PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/XII/2021

Dasar : Perintah dari Kepala Puskesmas Patia / Kegiatan Penyelenggaraan Layanan Puskesmas Patia

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Program indera

Untuk: Peningkatan Kapasitas Petugas Program Indera Pada Aplikasi SI PTM

Tanggal : 02 Desember 2020
Tempat : S’Riski Hotel dan Restaurant

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 02 Desember 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No :-
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/XII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia
1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb
a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. –
No. 6 tahun 1997 b. Pengelola Program Indera
b. Jabatan
3.
c. Tingkat menurut peraturan c. -
perjalanan.
Peningkatan Kapasitas Petugas Program
4. Maksud Perjalanan Dinas
Indera Pada Aplikasi SI PTM
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. d. Tempat berangkat Puskesmas Patia
e. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Pandeglang
7. f. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
g. Tanggal berangkat 02 Desember 2021
h. Tanggal harus kembali 02 Desember 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. i. Instansi Puskesmas Patia
j. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 02 Desember 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 800/ /PKM-PATIA/XII/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 02 Desember 2021
Ke : Dinas Kesehatan Pandeglang
I. Tiba di : S’Riski Hotel dan II. Berangkat dari : S’Riski Hotel dan
Restaurant Restaurant
Pada tanggal : 02 Desember 2021 Pada tanggal : 02 Desember 2021

Kepala Kepala
III. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 02 Desember 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

VIII. CATATAN LAIN-LAIN

IX. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran : 2021
3. Perjalanan Dinas : Dari Tanggal 02 Desember 2021
4. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/XII/2021
5. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Peningkatan Kapasitas Petugas Program Indera Pada Aplikasi
SI PTM
6. Hasil Kunjungan/Rapat :

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 02 Desember 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km. 5 Patia 42265

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Amiroh Nurfauziah
NIP :-
Jabatan : Penanggung Jawab Program Indera

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 800/ /PKM-PATIA/XII/2021

tanggal 02 desember 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Belanja transport pegawai/non pegawai dan/atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Mobil 100.000
JUMLAH 100.000
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Patia, 02 Desember 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

Hj. TIEN SULAISIAH, S.S.T., M.Kes Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb

NIP. 19770510 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/XII/2020

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :800/2989/DINKES/XII/2020

Tanggal 28 Desember 2020, Perihal : Undangan Evaluasi Laporan BMD Semester II.

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Emun Munawaroh, Amd.Keb

NIP : 19851114 201704 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur – II/c
Jabatan : Pengelola Barang/Aset
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Pertemuan Undangan Evaluasi Laporan BMD Semester II Tahun 2020

Tanggal : 29 Desember 2020
Tempat : Dinas Kesehatan Pandeglang

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 29 Desember 2020
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No :-
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/XII/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia
1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Emun Munawaroh, Amd.Keb
a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. Pengatur – II/c
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Barang/Aset
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Pertemuan Undangan Evaluasi Laporan BMD
4. Maksud Perjalanan Dinas
Semester II Tahun 2020
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Pandeglang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 29 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali 29 Desember 2020

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 02 Desember 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 800/ /PKM-PATIA/XII/2020
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Desember 2020
Ke : Dinas Kesehatan Pandeglang
I. Tiba di : Dinkes Pandeglang II. Berangkat dari : Dinkes Pandeglang
29 Desember 2020 29 Desember 2020
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala
III. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 29 Desember 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

VIII. CATATAN LAIN-LAIN

IX. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

7. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

8. Tahun Anggaran : 2020
9. Perjalanan Dinas : Dari Tanggal 29 Desember 2020
10. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/XII/2020
11. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pertemuan Undangan Evaluasi Laporan BMD Semester II Tahun 2020
12. Hasil Kunjungan/Rapat :

b. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 02 Desember 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Emun Munawaroh, Amd.Keb

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP. 19851114 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/VI/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1128-Dinkes/VI/2021

Tanggal 03 Juni 2021, Perihal : Undangan Bimbingan Teknis E-Sismal Malaria

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : IMAM SUMANTRI, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Program Malaria
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Pertemuan Undangan Bimbingan Teknis E-Sismal Malaria

Tanggal : 07 Juni 2021
Tempat : Dinas Kesehatan Pandeglang

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 04 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia
1.
2. Nama Pegawai yang diperintah IMAM SUMANTRI, Amd.Kep
a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Prog. Malaria
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Pertemuan Undangan Bimbingan Teknis E-
4. Maksud Perjalanan Dinas
Sismal Malaria
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Pandeglang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 07 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 07 Juni 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 04 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 Juni 2021
Ke : Dinas Kesehatan Pandeglang
I. Tiba di : Dinkes Pandeglang II. Berangkat dari : Dinkes Pandeglang
07 Juni 2021 07 Juni 2021
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala
III. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 07 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

VIII. CATATAN LAIN-LAIN

IX. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

13. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

14. Tahun Anggaran : 2021
15. Perjalanan Dinas : Dari Tanggal 07 Juni 2021
16. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/VI/2020
17. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pertemuan Undangan Bimbingan Teknis E-Sismal Malaria
18. Hasil Kunjungan/Rapat :

c. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 07 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST IMAM SUMANTRI, Amd.Kep

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/VI/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1148/Dinkes-P2P/VI/2021

Tanggal 07 Juni 2021, Perihal : Undangan Peningkatan Kapasitas Petugas PJTLI Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : ANA SUMARNA, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Prog. Survaelans
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Pertemuan Undangan Peningkatan Kapasitas Petugas PJTLI Puskesmas

Tanggal : 10 Juni 2021
Tempat : Dinas Kesehatan Pandeglang

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 09 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia
1.
2. Nama Pegawai yang diperintah ANA SUMARNA, Amd.Kep
a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Prog. Survaelans
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas
4. Maksud Perjalanan Dinas
PJTLI Puskesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Pandeglang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 10 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 10 Juni 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 09 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Juni 2021
Ke : Dinas Kesehatan Pandeglang
I. Tiba di : Dinkes Pandeglang II. Berangkat dari : Dinkes Pandeglang
10 Juni 2021 10 Juni 2021
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala
III. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 10 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

VIII. CATATAN LAIN-LAIN

IX. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

19. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

20. Tahun Anggaran : 2021
21. Perjalanan Dinas : Tanggal 10 Juni 2021
22. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/VI/2020
23. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas PJTLI Puskesmas
24. Hasil Kunjungan/Rapat :

d. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 10 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST ANA SUMARNA, Amd.Kep

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/VI/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1148/Dinkes-P2P/VI/2021

Tanggal 19 Juni 2021, Perihal : Dinas Jaga Di Wisma PKPRI Pandeglang

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Ners. Neneng Nurul Aliyah, S.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Dinas Jaga Di Wisma PKPRI Pandeglang

Tanggal : 21 Juni 2021
Tempat : Wisma PKPRI Pandeglang

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 21 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia
1.
2. Nama Pegawai yang diperintah Ners. Neneng Nurul Aliyah, S.Kep
a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pelaksana Bidan
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
4. Maksud Perjalanan Dinas Dinas Jaga Di Wisma PKPRI Pandeglang
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Wisma PKPRI Pandeglang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 21 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 21 Juni 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 21 Juni 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Juni 2021
Ke : Wisma PKPRI Pandeglang
I. Tiba di : Wisma PKPRI II. Berangkat dari : Wisma PKPRI
Pandeglang Pandeglang
Pada tanggal : 21 Juni 2021 Pada tanggal : 21 Juni 2021

Kepala Kepala
III. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 21 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

VIII. CATATAN LAIN-LAIN

IX. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

25. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

26. Tahun Anggaran : 2021
27. Perjalanan Dinas : Tanggal 21 Juni 2021
28. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/VI/2021
29. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Dinas Jaga Di Wisma PKPRI Pandeglang
30. Hasil Kunjungan/Rapat :

e. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 10 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Ners. Neneng Nurul Aliyah, S.Kep

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : DAK Non Fisik BOK Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran
3. Perjalanan Dinas/Kegiatan
4. No. Surat Perintah
5. Tujuan Kunjungan/ Rapat
6. Hasil Kunjungan/Rapat
: 2021
: Tanggal 02 s/d 31 Agustus 2021 2021
: 800/808/PKM-PATIA/VIII/2021
: Pelayanan Vaksinasi Covid-19
:

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 06 September 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST SHOFYAN HADI REZA, S.Kep

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP. 19850607 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/IX/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1954/Dinkes/IX/2021

Tanggal 23 September 2021, Perihal : Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Daswai, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Prog. Kesehatan Jiwa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Mengikuti kegiatan Pertemuan Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza

Hari : Selasa
Tanggal : 28 September 2021
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai.
Tempat : Hotel Mutiara Carita
Jl. Raya Carita-Labuan Km.7 Carita Pandeglang-Banten

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 25 September 2021
KEPALA UPT.
PUSKESMAS
PATIA
KABUPATEN
PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508
199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/XII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
1. Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia

2. Nama Pegawai yang diperintah Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb

a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b.
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Peningkatan Kapasitas Petugas Program Indera
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pada Aplikasi SI PTM
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan S’Riski Hotel dan Restaurant
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 02 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali 02 Desember 2021
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 02 Desember 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/XII/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 02 Desember 2021
Ke : S’Riski Hotel dan Restaurant
I. Tiba di : S’Riski Hotel dan II. Berangkat dari : S’Riski Hotel dan
Restaurant Restaurant
Pada tanggal : 02 Desember 2021 Pada tanggal : 02 Desember 2021

Kepala Kepala
II. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

III. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 02 Desember 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran : 2021
3. Perjalanan Dinas : Tanggal 02 Desember 2021
4. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
5. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Peningkatan Kapasitas Petugas Program Indera Pada Aplikasi SI PTM
6. Hasil Kunjungan/Rapat :

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 02 Desember 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Amiroh Nurfauziah, S.Tr.Keb

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/IX/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1658/Dinkes-P2P/2021

Tanggal 21 September 2021, Perihal : Undangan Peningkatan Kapasitas Petugas Surveilans
Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Ana Sumarna, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Prog. Surveilans
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Mengikuti kegiatan Pertemuan Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza

Hari : Rabu-Kamis
Tanggal : 29-30 September 2021
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai.
Tempat : Hotel Mutiara Carita
Jl. Raya Carita-Labuan Km.7 Carita Pandeglang-Banten

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 28 September 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
1. Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia

2. Nama Pegawai yang diperintah Ana Sumarna, Amd.Kep

a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Prog. Surveilans
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Undangan Peningkatan Kapasitas Petugas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Surveilans Puskesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Hotel Mutiara Carita
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat 29 September 2021
c. Tanggal harus kembali 30 September 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 28 September 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

 NIP. 19730508 199302 2 005

Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 September 2021
Ke : Hotel Mutiara Carita
I. Tiba di : Hotel Mutiara Carita II. Berangkat dari : Hotel Mutiara Carita
Pada tanggal : 29 September 2021 Pada tanggal : 30 September 2021

Kepala Kepala

II. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

III. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 30 September 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran : 2021
3. Perjalanan Dinas : Tanggal 29-30 September 2021
4. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
5. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Undangan Peningkatan Kapasitas Petugas Surveilans Puskesmas
6. Hasil Kunjungan/Rapat :

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 30 September 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Ana Sumarna, Amd.Kep

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/IX/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :005/1954/Dinkes/IX/2021

Tanggal 23 September 2021, Perihal : Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Daswai, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol : TKS
Jabatan : Pengelola Prog. Kesehatan Jiwa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Mengikuti kegiatan Pertemuan Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza

Hari : Selasa
Tanggal : 28 September 2021
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai.
Tempat : Hotel Mutiara Carita
Jl. Raya Carita-Labuan Km.7 Carita Pandeglang-Banten

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 25 September 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
1. Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia

2. Nama Pegawai yang diperintah Daswai, Amd.Keb

a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Prog. Kesehatan Jiwa
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 4
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Hotel Mutiara Carita
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 28 September 2021
c. Tanggal harus kembali 28 September 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 25 September 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 September 2021
Ke : Hotel Mutiara Carita
I. Tiba di : Hotel Mutiara Carita II. Berangkat dari : Hotel Mutiara Carita
28 September 2021 28 September 2021
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala
II. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

III. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 28 September 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

7. Tahun Anggaran : 2021
8. Perjalanan Dinas : Tanggal 28 September 2021
9. No. Surat Perintah : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
10. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pertemuan Sosialisasi Kesehatan Jiwa & Napza
11. Hasil Kunjungan/Rapat :

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 28 September 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan

SRI REJEKI, S.ST Daswai, Amd.Keb

NIP. 19730508 199302 2 005 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PATIA/X/2021

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Nomer :800/2063/X/SDK/Dinkes /2021
Tanggal 04 Oktober 2021, Perihal : Undangan Peserta Bimtek Petugas Sanitarian KIT

MEMERINTAHKAN

Kepada: Nama : Ahmad Duladi, SKM

NIT : 2020 07 001
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pengelola Prog. Promkes
Unit Kerja : UPT Puskesmas Patia

Untuk: Mengikuti kegiatan Pertemuan kovergensi LP/LS, Ormas, Organsasi Profesi Untuk
Penurunan Stunting
Hari : Kamis
Tanggal : 21 Oktober 2021
Jam : 08.00 - 15.00 Wib
Tempat : Mutiara Carita
Jl. Raya Carita-Labuan Km.7 Carita Pandeglang-Banten

DIKELUARKAN : PUSKESMAS PATIA

PADA TANGGAL: 21 Oktober 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

Lembar Ke : 1 (Satu)
Kode No : 900
Nomor : 900/ /PKM-PATIA/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
1. Pejabat yang member perintah Kepala Puskesmas Patia

2. Nama Pegawai yang diperintah Ahmad Duladi

a. Pangkat dan pegawai menurut PP a. -
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Prog. Promkes
3.
c. Tingkat menurut peraturan c.-
perjalanan.
Mengikuti kegiatan pertemuan kovergensi LP/LS,
4. Maksud Perjalanan Dinas Ormas,Organisasi Profesi Untuk Penurunan
Stunting
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda 2
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Patia
b. Tempat tujuan Mutiara Carita
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 21 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali 21 Oktober 2021

8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi Puskesmas Patia
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Puskesmas Patia

Pada tanggal 21 Oktober 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

 NIP. 19730508 199302 2 005

Lembar Ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900/ /PKM-PATIA/IX/2021
Berangkat dari : Puskesmas Patia
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Oktober 2021
Ke : Mutiara Carita
I. Tiba di : Mutiara Carita II. Berangkat dari : Mutiara Carita
Pada tanggal : 21 Oktober 2021 Pada tanggal : 21 Oktober 2021

Kepala Kepala

II. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

III. Tiba di : VI. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

VII. Tiba kembali di : Puskesmas Patia

Pada tanggal : 21 Oktober 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT. PUSKESMAS PATIA
KABUPATEN PANDEGLANG

SRI REJEKI, S.ST

NIP. 19730508 199302 2 005

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PATIA
JL. Raya Pagelaran – Perdana Km 5 Patia 42265

LAPORANPELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : APBD Kab. Pandeglang

2. Tahun Anggaran : 2021
3. Perjalanan Dinas : Tanggal 21 Oktober 2021
4. No. Surat Perintah : 800/ /PKM-PATIA/X/2021
5. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Mengikuti kegiatan Pertemuan kovergensi LP/LS, Ormas,
Organsasi Profesi Untuk Penurunan Stunting
6. Hasil Kunjungan/Rapat :

a. Uraian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Patia, 21 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Patia Yang Membuat Laporan
 SRI REJEKI, S.ST Ahmad Duladi, SKM
NIP. 19730508 199302 2 005 NIT. 2020 07 001