PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Sumur KM 01 Desa Sukajadi Kec. Cibaliung Kab. Pandeglang Kode Pos 42285
Email: puskesmascibaliung@gmail.comXXX
Lembar Ke : I (Satu)
Kode No : 900
Nomor : /PKM/XII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibaliung

2 Nama Pegawai yang diperintah Dr. Riesta Sari Octavia
NIP -

a. Pangkat dan Golongan -

3 b. Jabatan/Intansi Dokter

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Kegawat daruratan BLS & ACLS

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6 d. Tempat berangkat BLUD UPT Puskesmas Cibaliung

e. Tempat tujuan Gedung AGD 118

7 f. Lama Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) hari

g. Tanggal Berangkat 16 Desember 2021

h. Tanggal harus kembali 18 Desember 2021

8 Pengikut : Nama
1.1.

9 Pembebanan Anggaran
i. BLUD UPT Puskesmas cibaliung
j.a. Intansi a. 5.2.2.15.001
b. Akun

10 Keterangan Lain
 Dikeluarkan di : Cibaliung
Tanggal : 16 Desember 2021

Kepala Tata Usaha

BLUD Puskesmas Cibaliung

H.YUSRI TRIANA, S.kep

NIP.19820526 200801 1 002

Lembar ke : II
Nomor SPPD : /PKM/XII/2021

Berangkat dari : BLUD Puskesmas Cibaliung

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Desember 2021
Ke :
Selaku Pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Gedung AGD 118 II. Berangkat : Gedung AGD 118
Pada Tanggal : 18 Desember 2021 dari : 16 Desember 2021
Pada Tanggal

Kepala 1 Kepala 1

………………………………………. ………………………………………..
NIP. NIP.

III. Tiba di : III. Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Pada Tanggal

Kepala.................. Kepala..................

( ...................................................... ) ( ...................................................... )
NIP. NIP.

IV.Tiba di : BLUD Puskesmas Cibaliung

Pada : 16 Desember 2021
Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Ka. Tata Usaha BLUD Puskesmas Cibaliung

H.YUSRI TRIANA, S.kep

NIP.19820526 200801 1 002
V. Catatan Lain-lain
 Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peratuarn
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.

32.1.2

32.1 32.1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Sumur KM 01 Desa Sukajadi Kec. Cibaliung Kab. Pandeglang Kode Pos 42285
Email: puskesmascibaliung@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/XII/2021

Dasar : Perintah Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibaliung

Kepada : 1. Nama : Dr. Riesta Sari Octavia

Pangkat : -
Nip : -
Jabatan : Dokter

Untuk : Dalam Kegiatan Pelatihan Kegawat Daruratan BLS & ACLS

Tanggal : 16 Desember 2021
Tempat : Gedung AGD 118

Dikeluarkan di : Cibaliung
Tanggal : 16 Desember 2021

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibaliung

AHMAD JUNAEDI, S K M
NIP.19680426198903 1009
32.1
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Sumur KM 01 Desa Sukajadi Kec. Cibaliung Kab. Pandeglang Kode Pos 42285
Email: puskesmascibaliung@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana :
Tahun Anggaran : Tahun 2021
Perjalanan Dinas : Dari Tanggal. 16 Desember 2021 s.d 18 Desember 2021
Nomor Surat Perintah : ........../PKM/XII/2021
Tujuan Perjalanan : Pelatihan Kegawat Daruratan BLS & ACLS

Uraian Laporan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………..…………
………………………………………………………………………………….……...……………………
…………………………………………………………………………………………..………..…………

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Pimpinan BLUD
UPT Puskesmas Cibaliung
AHMAD JUNAEDI , S K M Dr. Riesta Sari Octavia
NIP.19680426198903 1009 NIP. -