PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS: TERANG
KECAMATAN : BOLENG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. Pkm Trg, 094 / 952 / XI /2022

1 Pejabat berwenang yang memberikan Kepala UPTD Puskesmas Terang

perintah
2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Yohana Jahang / 198204062009042010
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Penata Tingkat 1 / III d
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi Analis Puskesmas Terang
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan On The Job Training (OJT )
Mikroskopis Malaria Tingkat Kabupaten Manggarai
Barat Tahun 2022
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a.Tempat berangkat a. Terang
b.Tempat Tujuan b. Labuan Bajo
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat ) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 November 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat c. 19 November 2022
Baru
8 Pengikut:
a. Nama :
b. Hubungan :
9 Pembebanan Anggaran
d. Instansi :
e. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain-lain :
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

Pada Tanggal : 16 November 2022
Kepala UPTD Puskesmas terang

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Terang
(tempat kedudukan) :
ke : Labuan Bajo
pada tanggal : 16 November 2022
Kepala UPTD Puskesmas Terang

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003

II. Tiba di : Labuan Bajo Berangkat dari : Labuan Bajo

Pada tanggal : 16 November 2022 Ke :Puskesmas Terang
Pada Tanggal :19 November 2022

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari …………………………………..
Pada tanggal : Ke …………………………………..
Pada Tanggal ………………………………….

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
IV. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- Tiba di : Puskesmas Terang
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu (tempat kedudukan)
yang sesingkat- singkatnya Pada Tanggal : 19 November 2022
Kepala UPTD Puskesmas Terang

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Keputusan Menteri Keuangan Tanggal 25 April 2007
No. 45/ PMK. 05/2007
PEME PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERANG - KECAMATAN BOLENG
Alamat : Lando-Desa Mbuit, Kec. Boleng. Email: puskesmas_terang@yahoo.com

SURAT TUGAS

No. Pkm Trg. 879 / 952 / XI / 2022

1. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Terang

2. Penerima Tugas :
a. Nama : Yohana Jahang
NIP : 198204062009042010
Pangkat / Gol : Penata Tingkat 1 / III d
Jabatan : Analis Puskemas Terang
b. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
c. Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Mengikuti kegiatan On The Job Training ( OJT )

Mikroskopis Malaria Tingkat Kabupaten Manggarai

Barat Tahun 2022

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

Pada Tanggal : 16 November 2022
Kepala UPTD Puskesmas Terang,

Magdalena Indas
 NIP.197009262006042003

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS: TERANG
KECAMATAN : BOLENG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. Pkm Trg, 094 / / X /2022

1 Pejabat berwenang yang memberikan Kepala UPTD Puskesmas Terang

perintah
2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Rosadalima Rea/19931113 201903 2 010
3 f. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pengatur II/c
menurut PP No. 6 Tahun 1997
g. Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas Terang
h. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengambil data Rekam Medik Perantara (RMP) atas
kasus kematian By. Ny. Maria A. Sunarti dan By. Ny.
Mardiana Jelita di RS. Siloam
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a.Tempat berangkat c. Terang
b.Tempat Tujuan d. Labuan Bajo
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 3 (tiga) hari
e. Tanggal berangkat e. 28 Oktober 2022
f. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat f. 30 Oktober 2022
Baru
8 Pengikut:
a. Nama :
b. Hubungan :
9 Pembebanan Anggaran
i. Instansi :
j. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain-lain :
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

 Pada Tanggal : 27 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas terang

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003

Lampiran VII
II. Berangkat dari : Puskesmas Terang
(tempat kedudukan) :
ke : Labuan Bajo
pada tanggal : 28 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas Terang

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003

II. Tiba di : Labuan Bajo Berangkat dari : Labuan Bajo

Pada tanggal : 28 Oktober 2022 Ke :Puskesmas Terang
Pada Tanggal :30 Oktober 2022

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari …………………………………..
Pada tanggal : Ke …………………………………..
Pada Tanggal ………………………………….

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
IV. Tiba di : Puskesmas Terang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 30 Oktober 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala UPTD Puskesmas Terang singkatnya.

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Keputusan Menteri Keuangan Tanggal 25 April 2007
No. 45/ PMK. 05/2007

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERANG - KECAMATAN BOLENG
Alamat : Lando-Desa Mbuit, Kec. Boleng. Email: puskesmas_terang@yahoo.com

SURAT TUGAS

No. Pkm Trg. 879 / /X/ 2022

3. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Terang

4. Penerima Tugas :
d. Nama : Rosadalima Rea
NIP : 19931113 201903 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Staf Pusk.Terang
e. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
f. Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Mengambil data Rekam Medik Perantara (RMP) atas
kasus kematian By. Ny. Maria A. Sunarti dan
By. Ny. Mardiana Jelita selama 3 (tiga) hari
terhitung sejak tanggal 28 Oktober 2022
sampai dengan 30 Oktober 2022 di RS. Siloam.

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

Pada Tanggal : 27 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas Terang,

Magdalena Indas
NIP.197009262006042003