PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Raya Bhayangkara No. 03 Telepon ( 0253 ) 201064 Pandeglang

Lembar Ke: .................................................

Kode No : 900/Keu.100/2016
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Pandeglang

2 Nama pegawai yang diperintah Hj. April Lesmanawati, STr.Keb

19630412 198501 2 003

3 a. Pangkat dan pegawai menurut PP No. 06 tahun 1997 Eselon IV

b. Jabatan Kepala UPT Puskesmas
DTP Kecamatan Menes
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat DINKES

5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Dinas (Roda Empat)

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Menes

b. Tempat tujuan DINKES Pandeglang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali 22 Juni 2016

8 Pengikut
1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5.22.15.001

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pandeglang
Tanggal : 21 Juni 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, MPd

Nip. 19610123 198612 2 001
 SPPD No : …………………………………...
Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Kec. Menes
Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Ke : DINKES Pandeglang

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : DINKES Pandeglang II. Berangkat dari : DINKES Pandeglang
Pada Tanggal : 22 Juni 2016 Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Kepala Kepala

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

…….………………………………. …….……………………………….
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Pandeglang
Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang

Dra. Hj. Indah Dinarsiani, MPd

Nip. 19610123 198612 2 001
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.