PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Brawijaya No.3 Tuban . Telp. (0356) 321479, Fax: 326636
E-mail : Dinkes tuban@.telkom.net.
T U B A N (62317)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 414.102.4 / KESFARNAKES / 2022

1
Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan P2KB Kabupaten Tuban
.
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Perjalanan
. Dinas
a. Nama
b. NIP
3
Jabatan, pangkat dan golongan dari pegawai yang
.
Diperintahkan
a. Jabatan Tim Penilai Angka Kredit Bidan

b. Pangkat dan Golongan

4 Penilaian Angka Kredit Jabatan Fungsional

Maksud mengadakan Perjalanan Dinas
. Kesehatan
5
Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat
.
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB
7
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
.
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

8
Pembebanan Anggaran
.
a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
a. Instansi
Keluarga Berencana Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01.0003

9
Keterangan lain-lain -
.

Tuban, 2 Desember 2022

An. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana Kab. Tuban
Plt. Sekretaris
 NANANG SUGIYARTO, SKM, MM
NIP : 19650315 198603 1 016
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke : Dinas Kesehatan, P2KB

Kepala Puskesmas ………

.....................................................
NIP : .......................................
I. Tiba di : Dinas Kesehatan, P2KB Berangkat dari : Dinas Kesehatan, P2KB
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 3 Desember 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan, P2KB An. Kepala Dinas Kesehatan P2KB Kab. Tuban
Kabid Kesehatan Masyarakat, Kefarmasian dan Alkes
Tenaga Kesehatan Plt. Sekretaris

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

 NIP . 19650315 198603 1 016 NIP . 19650315 198603 1 016

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD : 094/ /414.102.4/KESFARNAKES/2022

Tanggal : 5 Desember 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dari Puskesmas Penilaian Angka Kredit Jabatan
Semanding ke Dinas Kesehatan P2KB Fungsional Kesehatan
An. …………………………………… Tanggal 3 Desember 2022
NIP. ……………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
- Uang harian @160.000,00 x 1 OH Rp. 160.000,00

JUMLAH Rp. 160.000,00

Terbilang Seratus enam puluh ribu rupiah

Tuban, 5 Desember 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160.000,00 Rp 160.000,00
(Seratus enam puluh ribu rupiah) (Seratus enam puluh ribu rupiah)

Yang Menerima

…………………………………….
NIP. …………………………………
Lunas dibayar tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang KESFARNAKES, Pengembangan Mutu dan Peningkatan
Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub
Kegiatan Pengembangan Mutu dan Peningkatan
Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

ANA DWI SILVANA, A.Md MARZY ROEBIANA, SKM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP.19720623 200012 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 160.000,00

Yang telah dibayarkan semula Rp. -
Sisa kurang/lebih Rp. 160.000,00

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS KESEHATAN, P2KB

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016