PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan

Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /Sekret

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Hj.Listya Windyarti, S.Sos.,M.KM

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : M. Farid Wajdi Fauzi, SKM
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : TKS

b. Jabatan / Instansi : Sanitarian Puskesmas Bakti Jaya

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

4. Maksud perjalanan : Undangan workshop proklim

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Mobil (Roda Empat)

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Bakti Jaya
b. Tempat Tujuan : Restoran taman anggrek
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 02 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 02 Maret 2017
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Penyediaan dan Pemeliharaan Barang dan Jasa
b. Akun :
Perkantoran
10 Keterangan Lain-lain -
:
.
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 01 Maret 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Hj.Listya Windyarti, S.Sos.,M.KM

NIP. 19600102 198003 2 001

I.
Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakti Jaya
Ke :
Pada Tanggal : 02 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS BAKTI JAYA

Drg. Martazola
NIP. 19640326 199303 1 002
 II. Berangkat dari : Restoran taman anggrek
T Ke : UPT Puskesmas Bakti Jaya
Pada Tanggal : 02 Maret 2017
Pada Tanggal : 02 Maret 2017
KEPALA
KEPALA

..........................................
.......................................... NIP.
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : UPT Puskesmas Bakti Jaya perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 02 Maret 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Hj.Listya Windyarti, S.Sos.,M.KM

NIP. 19600102 198003 2 001
Hj.Listya Windyarti, S.Sos.,M.KM
NIP. 19600102 198003 2 001
VI.
C

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007