Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Situbondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Herlin Hendrawati, Siti Nuraini, Vivin, B. Ali, Wiwik
Mengadakan Perjalanan Dinas

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari : Kader Kelurahan Patokan


Pegawai yang diperintah
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan : Dari : Puskesmas
Ke : Kelurahan Patokan
Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi
5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari
Dari tanggal : 01 - 06 - 2017
s/d tanggal : 01 - 06 -2017
6.Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Survei PHBS

7.Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo, 01-06-2017
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempt kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Situbondo Situbondo

Puskesmas Situbondo 01-06-2017 01-06-2017

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang diperintah Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
Lurah Patokan Lurah Patokan

Kelurahan Patokan 01-06-2017 01-06-2017

Sugeng Purwo Priyanto SE., MM Sugeng Purwo Priyanto SE., MM


NIP. 19761103 200903 1 001 NIP. 19761103 200903 1 001

Anda mungkin juga menyukai