DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564)
Telpon : 082159380911 E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 5003 / ST / TYN / 2017 196
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS TAYAN
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah 1. SAFRIYANI, A. Md. Kep.
mengadakan Perjalanan Dinas NIP.19810101 200502 2 005 6
2. AGUSTIYANINGSIH, A. Md. Kep.
33
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1. Perawat Penyelia
Pegawai yang diperintahkan Penata Tk. I / III d
2. Perawat
Tenaga Kontrak Daerah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Tayan
ke : Desa Beginjan 5
Transport menggunakan : Kendaraan Roda Dua
DIKELUARKAN DI : TAYAN
PADA TANGGAL : 6 November 2017
H. BUYONG, SKM
Pengesahan dari Pejabat/tempat yang Penata TK I
dikunjungi pada saat tiba/kembali NIP. 19680608 198911 1 002
Tempat Tujuan I : Desa Beginjan
Tanggal tiba : 6 November 2017
KEPALA DESA
BEGINJAN
Pengesahan dari Pejabat yang diberikan kewenangan
Tempat Tujuan II :
Tanggal tiba :
H. BUYONG, SKM
Penata TK I
NIP. 19680608 198911 1 002
LOWR
PROER
1. NO
SPPD,
TANGGAL
BULAN
TAHUN
KEGIATAN,
NAMA
KEGIATAN
(TEMPAT
KEGIATAN)
1. NAMA
YANG
TURUN
LAPANGA
N
BESERTA
PANGKAT
1.DAN
NAMA
GOLONGA
DESA,
N, NO 40
NAMA
KOSONG
KEPALA
DESA
RUDIANTO
KAPRIANUS LUMIN
YOVINIANUS MISA
YULIANUS ATIN
SUTARDI
BISON
TEODORUS ANAM
TORINUS TONI,A.Ma
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564)
Telpon : 082159380911 E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
Dasar Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : Nomor : 094 / 5003 / ST / TYN / 2017 Tanggal : 6 November 2017
MEMERINTAHKAN :
Kepada 1. Nama : SAFRIYANI, A. Md. Kep.
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
NIP : NIP.19810101 200502 2 005
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk :Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik Imunisasi Rutin Imunisasi Tambahan Tanggal : 6 November 2017
Ditetapkan di Tayan
Pada Tanggal : 6 November 2017
Kepala Puskesmas Tayan
H. BUYONG, SKM
NIP.19680608 198911 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564)
Telpon : 082159380911 E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
BUKTI PEMBAYARAN
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0002
Nomor Kuitansi :
Nomor :
Banyaknya Uang :
#NAME?
Untuk Pembayaran :
Sesuai SPPD Nomor : 094 / 5003 / ST / TYN / 2017 Tanggal : 6 November 2017
JUMLAH Rp 350,000
H. BUYONG, SKM
NIP.19680608 198911 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jalan Dwikora Nomor 1 Tayan Hilir (78564)
Telpon : 082159380911 E-mail : puskesmas.tayan2016@gmail.com
I. DASAR
Semua Pengklaiman (JKN, Retribusi, BOK) sekarang Melalui bagian keuangan dengan menyerahkan SPJ
paling Lambat sebelum tanggal 25
V. Penutup :
Demikian laporan Perjalanan Dinas ini dibuat dan disampaikan dengan hormat, sebagai bukti
pertanggungjawaban dalam melaksanakan Perjalanan Dinas