RESPONDEN SISWA

A. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A1 NO KUESIONER
A2 NAMA SEKOLAH SMK CAHAYA HARAPAN
A3 PROVINSI KALIMANTAN BARAT
A4 KAB/KOTA SANGGAU
A5 PUSKESMAS TAYAN
A6 NAMA PELAKSANA SAFRIYANI,A.Md.Kep
A7 HARI/TGL JUMAT,16 NOVEMBER 2018
Hasil pemeriksaan CO
KARAKTERISTIK RESPONDEN(SISWA KLS 7 DAN 10)
A8 Berapa Umur anda sekarang 17 19 19 18 16 16 15 16 15 15 15 16 16 19 19 16 16 16 18 16 17 17 16 16 17 19 16 16 16 16 16
A9 JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2.PEREMPUAN 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

P1 Apakah anda pernah merokok 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

P2 Berapa usia kamu mulai merokok 12 14 14 2 14 12 2 2 2 2 15 15 12 15 14 13 2 16 15 11 12 12 13 13 13 15 12 11 14 14
P3 Apa alasan kamu mulai merokok
a. Ikut-ikutan 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
b. Pengaruh keluarga 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
c. Rasa ingin tahu 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1
d. Terpaksa oleh teman 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2
e. Mengisi Waktu luang 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
f. Menghilangkan stress 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1
P4 Darimana kamu tahu mengenai rokok TEMATEMATEMAN TEMATEMAN TEMATEMATEMATEMATEMATEMAN TEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMATEMA
P5 Berapa Jumlah batang rokok yang kamu hisap 10 BT6BTG 1BTG 1BTG 5BTG 3BTG 1BTG 1 1 3BTG 1 2 2 12BTG 1 2BTG 1 1 1 1 1 2 1 1
P6 Sudah berapa lama kamu merokok 7THN4THN2MGU 5THN4THN 3BLN 3BLN 1 HR 2MGU1 THN1 HR 7BLN 1MGU1THN1 HR 4THN2MGU2MGU1BLN 1 HR 1 HR 1MGU1MGU3MGU
P7 Apakah kamu pernah melihat orang merokok di
sekolah: 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
P7a jika "YA" sebutkan... 1 1 1 4 1 1.2 1 1 1 1 1.2 4 1.2 2 1.2 2 2 1 2 4 1 1 1 1 1 1.4 3 1
P8 Apakah ada anggota keluarga dirumah yang
merokok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
P9 Apakah teman-teman dekatmu banyak yang
merokok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1
P10 Apakah kamu tahu dampak buruk merokok 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
P11 Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk
berhenti merokok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P12 Bila "YA" apa alasan kamu berhenti merokok HBS RUGI BOSAN TDK TDK MANFAAT MSK TDK ETDK SBOSA BOROMARAH BOROMARATDKA PENYATDK DUIT SAKITSAKITORTUTDK EORTUKESE HBS D
P13
Siapan yang mendukung kamu berhenti merokok TMN SENDISENDIRI SENDISENDIRI SENDISAHA ORTUSENDITMN ORTU SENDIKLGA ORTUSENDITDKA SENDISENDISENDIORTUSENDISENDIORTUORTU
P14 Adakah kerabat/teman yang kamu
rekomendasikan untuk berhenti merokok 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
P15 Apakah kamu berminat untuk memeriksa gas CO
dalam paru kamu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PETUNJUK PENGISIAN
1 KODE (1) untuk jawaban "YA"
KODE (2) untuk jawaban "TIDAK"
2 Kolom responden di isi dengan kode 1 atau 2
(sesuai pertanyaan)
3 jawaban P7a: 1. Guru 2. TU 3.Siswa 4.lain-lain
4
Hasil di kirimkan ke email bacil76@gmail.com
 RESPONDEN SISWA
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

18 17 16 15 16 17 16 17 17 17 17 16 18 18 16
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 15 12 10 14 15 13 14 15 10 15 15 17 17 15

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2
1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2
2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
TEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMAN
3 1 1BKS 1 1 3 1BKS 3 1 3BTG 1 1 1 1 1
1BLN 1 HR 4THN 1 HR 1 HR 4BLN 3BLN 2HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 1 4 1.2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
BOROSBAHAYPNYKT BAHAYRUGI HBSDUIHBS DUPENYAKORTU MARAHORTU ORTU ORTU PENYAKSENDIRI

ORTU ORTU KLGA SENDIRSENDIRORTU ORTU PACARORTU KLGA ORTU ORTU ORTU PACAR KAKAK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 RESPONDEN SISWA
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
 RESPONDEN SISWA
A. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A1 NO KUESIONER
A2 NAMA SEKOLAH SMP 2 N TAYAN
A3 PROVINSI KALIMANTAN BARAT
A4 KAB/KOTA SANGGAU
A5 PUSKESMAS TAYAN
A6 NAMA PELAKSANA SAFRIYANI,A.Md.Kep
A7 HARI/TGL KAMIS,15, NOVEMBER 2018
Hasil pemeriksaan CO
KARAKTERISTIK RESPONDEN(SISWA KLS 7 DAN 10)
A8 Berapa Umur anda sekarang 12 11 14 12 12 13 13 13 14 13 12 12 13 14 12 13 13 13 13 14 13 14 13 13 13 14 14 12 14 12 12
A9 JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2.PEREMPUAN 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

P1 Apakah anda pernah merokok 2 1 1 2 1 1 1

P2 Berapa usia kamu mulai merokok 8 14 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 14 11 9
P3 Apa alasan kamu mulai merokok
a. Ikut-ikutan 1 1 1 1 1
b. Pengaruh keluarga 2 2 2 2 2
c. Rasa ingin tahu 1 2 2 1 1
d. Terpaksa oleh teman 2 2 1 1 2
e. Mengisi Waktu luang 2 2 2 2 2
f. Menghilangkan stress 2 2 2 2 2
P4 Darimana kamu tahu mengenai rokok TEMATEMAN TEMATEMATEMA
P5 Berapa Jumlah batang rokok yang kamu hisap 1 1 1 1 1
P6 Sudah berapa lama kamu merokok 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
P7 Apakah kamu pernah melihat orang merokok di
sekolah: 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1
P7a jika "YA" sebutkan... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 2
P8 Apakah ada anggota keluarga dirumah yang
merokok 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
P9 Apakah teman-teman dekatmu banyak yang
merokok 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1
P10 Apakah kamu tahu dampak buruk merokok 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P11 Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk
berhenti merokok 1 1 1 1 1
P12 Bila "YA" apa alasan kamu berhenti merokok ENAK PENYAKIT PENYAORTUSENDI
P13
Siapan yang mendukung kamu berhenti merokok SENDIPACAR ORTUKLGA ABG
P14 Adakah kerabat/teman yang kamu
rekomendasikan untuk berhenti merokok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P15 Apakah kamu berminat untuk memeriksa gas CO
dalam paru kamu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PETUNJUK PENGISIAN
1 KODE (1) untuk jawaban "YA"
KODE (2) untuk jawaban "TIDAK"
2 Kolom responden di isi dengan kode 1 atau 2
(sesuai pertanyaan)
3 jawaban P7a: 1. Guru 2. TU 3.Siswa 4.lain-lain
4
Hasil di kirimkan ke email bacil76@gmail.com
 RESPONDEN SISWA
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

13 13 12 12 13 12 13 12 14 13 14 12 13 13 14
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 13 8 11 10 10 10 11 12 9 12 12 9 9 14

1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2
2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
TEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMANTEMAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR 1 HR

2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ORTU BAHAYMASA BAHAYRUGI PENYAKPENYAKPENYAKORTU ORTU ORTU ORTU NENEKPENYAKSENDIRI

ORTU KLGA ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ORTU ABANGPACAR KAKAK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 RESPONDEN SISWA
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
 DATA IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SAMPEL HASIL OBSERVASI

NO PUSKESMAS Σ
SMP SMA/SMK 50% SEKOLAH(89) KTR
1 TERAJU 5 1 6 3
2 MELIAU 7 3 10 5
3 HARAPAN MAKMUR 6 1 7 4
4 SANGGAU 17 11 28 14
5 TJ.SEKAYAM 3 0 3 2
6 BELANGIN 3 0 3 2
7 KEDUKUL 5 1 6 3
8 BALAI.SEBUT 10 3 13 7
9 BONTI 7 2 9 5
10 PS. DAMAI 9 2 11 6
11 TAYAN 8 2 10 5
12 KP.KAWAT 4 4 8 4
13 BT.TARANG 6 3 9 5
14 SOSOK 9 5 14 7
15 KEMBAYAN 9 4 13 7
16 BEDUAI 3 1 4 2
17 NOYAN 3 2 5 3
18 BL.KARANGAN 8 3 11 6
19 ENTIKONG 5 3 8 4
JUMLAH 127 51 178 89
HASIL OBSERVASI
TIDAK KTR
 Nama Tempat /Fasilitas : Nama Penanggungjawab : Safriyani,A.Md.Kep
Tanggal Observasi : Nama Observer :

NO OBSERVASI Ya Tidak KETERANGAN

1 Ditemukan orang yang merokok di dalam gedung/fasilitas/angkutan umum ?

2a Apakah ada tempat /ruangan/ lokasi untuk merokok di gedung / fasilitas ?
2b Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung / fasilitas ?

2c Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruangan terbuka yang berhubungan

langsung dengan udara luar ?
2d Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ruangan dinding
dengan dinding dan pintu atau dengan ventilasi khusus ?
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang / pintu masuk/ setiap gedung/
3
fasilitas/angkutan umum ?
4 Apakah tercium bau asap rokok di gedung / fasilitas/angkutan umum?
5 Ditemukan asbak/tempat puntung rokokdan atau korek api di dalam
gedung/fasilitas/angkutan umum ?
6 Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/fasilitas/angkutan umum ?
7
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan dengan
iklan,promosi dan sponsor rokok seperti taplak,tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak dll?
8 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di sekitar gedung /
fasilitas/angkutan umum?
Obsevasi Tambahan
A
Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/Gebernur/Walikota/Bupati
tentang Kawasan Tanpa Rokok di gedung / fasilitas/angkutan umum?

B
Pertanyaan untuk Penanggung jawab pengelola gedung / fasilitas/angkutan umum
Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan-peraturan tersebut ?
C
Pertanyaan untuk Penanggung jawab pengelola gedung / fasilitas/angkutan umum Apa
saja yang dilakukan Penanggung jawab pengelola gedung / fasilitas/angkutan umum
dalam menegakkan peraturan KTR ?
J Catatan Observer Status Implementasi KTR

Pengawas Pengelola /
Penanggung Jawab
 Nama Sekolah : Nama Penanggungjawab : Safriyani,A.Md.Kep
Tanggal Observasi Nama Observer :

NO OBSERVASI Ya Tidak KETERANGAN

1 Apakah ada tempat/ruangan lokasi untuk merokok

2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
3 Apakah tercium bau asap rokok dalam lingkungan sekolah
4 Apakah ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
5 Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah
6 Apakah di temukan orang merokok di lingkungan sekolah
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
7 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam lingkungan
8 sekolah

NO OBSERVASI DAN WAWANCARA tambahan :

A Apakah saudara mengetahui tentang peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI No.64 tahun 2015 tentang KTR di sekolah ?
B Apakah saudara mengetahui tentand peraturan
Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati tentang KTR diwilayah saudara ?
C Apakah terdapat Surat Keputusan/Instruksi/Peraturan Sekolah terkait
pelaksanaan KTR di lingkungan sekolah ?
D
Apakah sekolah pernah menerima sponsor/beasiswa dari industri rokok ?
E Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah ?
F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan luar sekolah ?
G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan sekolah ?
H Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan-
peraturan tersebut ?
I Apa yang dilakukan pihak sekolah dalam menegakkan peraturan KTR di
sekolah ?
J Catatan Observer Status Implementasi KTR

Pengelola /
Penanggung Jawab
 RESPONDEN SEKOLAH
NO OBSERVASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Apakah ada tempat/ruangan lokasi untuk merokok
2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok dilingkungan sekolah
3 Apakah tercium bau asap rokok dalam lingkungn sekolah
4 Apakah ditemukan asbak atau korek api dilingkungan sekolah
5 Apakah ditemukan p[untung rokok didalam lingkunagn sekolahg
6 Apakah di temukan orangmerokok di lingjungan sekolah
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
7 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam lindkungan
8 sekolah

NO OBSERVASI DAN WAWANCARA tambahan :

A Apakah saudara mengetahui tentang peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI No.64 tahun 2015 tentang KTR di sekolah ?
B Apakah saudara mengetahui tentand peraturan
Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati tentang KTR diwilayah saudara ?
C Apakah terdapat Surat Keputusan/Instruksi/Peraturan Sekolah terkait
pelaksanaan KTR di lingkungan sekolah ?
D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/beasiswa dari industri
rokok ?
E Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah ?
F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan luar sekolah ?
G
Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan sekolah ?
H Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan-
peraturan tersebut ?
I Apa yang dilakukan pihak sekolah dalam menegakkan peraturan KTR di
sekolah ?
J Catatan Observer Status Implementasi KTR

PETUNJUK PENGISIAN
1 KODE (1) untuk jawaban "YA"
KODE (2) untuk jawaban "TIDAK"
2 Kolom responden di isi dengan kode 1 atau 2
(sesuai pertanyaan)
3 Responden 1 sd 14 untuk sekolah, (sekolah 1, sekolah 2 dst...)
 DATA IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SAMPEL HASIL OBSERVASI

NO PUSKESMAS Σ
SMP SMA/SMK 50% SEKOLAH(89) KTR
1 TERAJU 5 1 6 3
2 MELIAU 7 3 10 5
3 HARAPAN MAKMUR 6 1 7 4
4 SANGGAU 17 11 28 14
5 TJ.SEKAYAM 3 0 3 2
6 BELANGIN 3 0 3 2
7 KEDUKUL 5 1 6 3
8 BALAI.SEBUT 10 3 13 7
9 BONTI 7 2 9 5
10 PS. DAMAI 9 2 11 6
11 TAYAN 8 2 10 5
12 KP.KAWAT 4 4 8 4
13 BT.TARANG 6 3 9 5
14 SOSOK 9 5 14 7
15 KEMBAYAN 9 4 13 7
16 BEDUAI 3 1 4 2
17 NOYAN 3 2 5 3
18 BL.KARANGAN 8 3 11 6
19 ENTIKONG 5 3 8 4
JUMLAH 127 51 178 89
HASIL OBSERVASI
TIDAK KTR