PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : HELIANI, SKM

NIP : 19730507 200804 2 033
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Programer Kesling

2. Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Kesling

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum di Desa Linsowu,
Desa Wasalabose, Kelurahan Lakonea, Desa Banu - banuajaya dari tanggal 3 Maret s/d
7 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan HELIANI, SKM / 19730507 200804 2 033

perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b

b. Jabatan / Instansi b. Programer Kesling / Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling Untuk

Sasaran Air Minum

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu Banuajaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 7 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Vivin Karmila Dasmin, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
MINUM
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 2 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 3 Maret 2017
Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu - banuajaya
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi kesling Untuk sasaran Air Miunum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi kesling Untuk sasaran Air Miunum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan jumlah Sarana yang ada 297
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 74 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 21
sumur dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 2 sumur . Tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah dengan jumlah 51
dan tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak
ada.
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
4 hari
Kulisusu, 8 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
HELIANI, SKM
NIP. 19730507 200804 2 033
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 8 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Heliani, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19730507 200804 2 033

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELIANI, SKM
Nip : 19730507 200804 2 033
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa/Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Heliani, SKM

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19730507 200804 2 033

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 2 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 3 Maret 2017
Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu - banuajaya
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Sasaran Air Minum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan jumlah Sarana yang ada 297
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 74 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 21
sumur dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 2 sumur . Tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah dengan jumlah 51
dan tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak
ada.
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
4 hari
Kulisusu, 8 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 8 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa/Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : HELIANI, SKM

NIP : 19730507 200804 2 033
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Programer Kesling

2. Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Kesling

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling untuk sasaran air minum di Kelurahan
Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan Lipu, Kelurahan Bangkudu. dari tanggal 8
Maret s/d 11 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan HELIANI, SKM / 19730507 200804 2 033

perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b

e. Jabatan / Instansi b. Programer Kesling / Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Inspeksi KESLING

UNTUK SASARAN AIR MINUM

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. c. Tempat berangkat a. Kulisusu

d. Tempat tujuan b. Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa,
Kelurahan :Lipu, Kelurahan Bangkudu

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

e. Tanggal berangkat b. 8 Maret 2017
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 11 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Vivin Karmila Dasmin, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 8 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 8 Maret 2017
Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan
Lipu, Kelurahan Bangkudu.
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi inspeksi Kesling sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi inspeksi Kesling sasaran Air Minum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan jumlah Sarana yang ada 1004
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 250 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 234
sumur dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 16 sumur . Tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah tidak ada dan
tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada.
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
4 hari
Kulisusu, 13 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
HELIANI, SKM
NIP. 19730507 200804 2 033
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 8 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 13 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Heliani, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19730507 200804 2 033

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELIANI, SKM
Nip : 19730507 200804 2 033
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Heliani, SKM

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19730507 200804 2 033

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 8 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 8 Maret 2017
Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan
Lipu, Kelurahan Bangkudu
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan jumlah Sarana yang ada 1004
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 250 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 234
sumur dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 16 sumur . Tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah tidak ada dan
tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
4 hari
Kulisusu, 13 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 8 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 13 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : HELIANI, SKM

NIP : 19730507 200804 2 033
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Programer Kesling

2. Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Kesling

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling Untuk sasaran Air Minum di Desa Kadacua,
Desa Loji, Desa Laangke, Desa Kalibu dari tanggal 14 Maret s/d 17 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 13 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan HELIANI, SKM / 19730507 200804 2 033

perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b

h. Jabatan / Instansi b. Programer Kesling / Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Inspeksi kesling Untuk

Sasaran Air Minum

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. e. Tempat berangkat a. Kulisusu

f. Tempat tujuan b. Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Langke, Desa
Kalibu

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

h. Tanggal berangkat b. 14 Maret 2017
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 17 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Vivin Karmila Dasmin, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 14 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 13 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 14 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling untuk sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa jumlah Sarana yang ada 242 sumur gali,
jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 60 sumur gali kemudian tingkat
resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 48 sumur dan
sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 12 sumur . Tingkat resiko
pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah tidak ada dan tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK HELIANI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19730507 200804 2 033
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 14 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 18 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Heliani, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19730507 200804 2 033

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELIANI, SKM
Nip : 19730507 200804 2 033
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

9. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

10. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Heliani, SKM

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19730507 200804 2 033

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 13 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 14 Maret 2017
Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Miunm
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2 Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari empat desa jumlah Sarana yang ada 242 sumur gali,
jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 60 sumur gali kemudian tingkat
resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 48 sumur dan
sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 12 sumur . Tingkat resiko
pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah tidak ada dan tingkat
resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
4 hari
Kulisusu, 18 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 14 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 18 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

11. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

12. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : HELIANI, SKM

NIP : 19730507 200804 2 033
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Programer Kesling

2. Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Kesling

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling Untuk sasaran Air Minum di Desa Eelahaji,
Desa Jampaka, Desa Tomoahi dari tanggal 21 Maret s/d 23 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan HELIANI, SKM / 19730507 200804 2 033

perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b

k. Jabatan / Instansi b. Programer Kesling / Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesling Untuk

sasaram Air Minum

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. g. Tempat berangkat a. Kulisusu

h. Tempat tujuan b. Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

k. Tanggal berangkat b. 21 Maret 2017
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 23 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Vivin Karmila Dasmin, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 21 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 20 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 21 Maret 2017
Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Keslin Untuk sasaran Air Minum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari tiga desa sebanyak jumlah Sarana yang ada 366
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 91 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 3 sumur
dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 2 sumur . Tingkat resiko
pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah dengan jumlah 87 dan
tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada.
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir
3 hari
Kulisusu, 24 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
HELIANI, SKM
NIP. 19730507 200804 2 033
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 21 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa. 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seraatus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 24 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Heliani, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19730507 200804 2 033

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELIANI, SKM
Nip : 19730507 200804 2 033
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

13. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seraatus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

14. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Heliani, SKM

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19730507 200804 2 033

Dasar : 1.
Pelaksanaan Kegiatan : 1.
Hasil perjalanan dinas :
Lamanya perjalanan dinas :
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kulisusu
SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 094/ .SPT/2017
Tanggal : 20 Maret 2017
2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017
Tanggal : 21 Maret 2017
Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi.
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Minum
1. Tujuan : Untuk mengetahui informasi resiko pencemaran dan
untuk melakukan tindak lanjut serta perbaikan sarana air minum.
2. Inpeksi sanitasi untuk sasaran air minum merupakan pemeriksaan dan
evaluasi terhadap kondisi lingkungan perlengkapan dan penyelenggaraan
system penyediaan air minum. Air bersih adalah air yang digunakan untuk
keperluan sehari hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan
dapat diminum apabilah telah di masak. Air minum adalah air yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
Sehingga dalam pelaksanaan inspeksi sanitasi untuk sasaran air minum
mendapatkan hasil dari tiga desa sebanyak jumlah Sarana yang ada 366
sumur gali, jumlah sarana yang diperiksa sebanyak 91 sumur gali kemudian
tingkat resiko pencemaran sumur gali tingkat rendah dengan jumlah 3 sumur
dan sumur gali tingkat sedang dengan jumlah 2 sumur . Tingkat resiko
pencemaran perpipaan non PDAM tingkat rendah dengan jumlah 87 dan
tingkat resiko pencemaran perpipaan non PDAM tingkat sedang tidak ada.
3. Daftar kegiatan inspeksi Kesling sasaran Air Minum terlampir inspeksi
Kesling sasaran Air Minum terlampir
3 hari
Kulisusu, 24 Maret 2017
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 21 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa. 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 24 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIVIN KARMILA DASMIN, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

15. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

16. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Vivin Karmila Dasmin, SKM

NIP.19781120 200502 1 003