28-Feb-17

: 28 Februari 2017
JANGAN MENGUBAH BESAR KECIL NYE FORMAT BIAR BISA
DI EDIT TANGGAL NYE OLEH TIM BOK
 Padang, 28 Februari 2017

28 Februari 2017
JANGAN MENGUBAH BESAR KECIL NYE FORMAT BIAR BISA
DI EDIT TANGGAL NYE OLEH TIM BOK
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat: Jln Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata, Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /BOK/PKM-PLP/2017

Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Pelapis

Nomor : 094/ /BOK/PKM-PLP/2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ANDI HABIBIE,A.Md.AK

Pangkat/ Gol : PENGATUR / II c
NIP : 19911218 201402 1 001
Jabatan : PRANATA LABKES PELAKSANA

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Hb di SMPN 04 Betok Jaya, Kepulauan

Karimata Kab.Kayong Utara Pada tanggal 07 Agustus 2017.

Dikeluarkan di : Pelapis
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pelapis

Kecamatan Kepulauan Karimata
Kabupaten Kayong Utara

SYARIF YUSUF, A.Md.RO

NIP. 19760205 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat: Jln Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata, Kode Pos 78855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /BOK/PKM-PLP/2017

Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Pelapis

Nomor : 094/ /BOK/PKM-PLP/2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : FERRA DITA, A.Md.GZ

Pangkat/ Gol : PENGATUR / II c
NIP :
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pembagian Fe di SMPN 3 Kepulauan Karimata

Kab.Kayong Utara Pada tanggal 18 Maret 2017.

Dikeluarkan di : Pelapis
Pada Tanggal : 16 Maret 2017

Kepala SMPN 3 Kepulauan Karimata Kepala Puskesmas Pelapis

Kecamatan Kepulauan Karimata Kecamatan Kepulauan Karimata
Kabupaten Kayong Utara Kabupaten Kayong Utara

SYARIF YUSUF, A.Md.RO

NIP. 19760205 200003 1 002
JANGAN MENGUBAH BESAR KECIL NYE FORMAT BIAR BISA
DI EDIT TANGGAL NYE OLEH TIM BOK
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jln Perintis Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata Kode Pos 78852

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / /BOK/PKM-PLP/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Pelapis

2 a. Nama Pegawai Yang diperintah a. Dr.Hairul Asri AR
b. NIP b. 19880327 201402 1 003
a. Nama Pegawai Yang diperintah a. Andi Habibie, A.Md.AK
b. NIP b. 19911218 201402 1 001
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP.No 6 Th.1997 a.     Penata Muda Tk I / III b
b. Jabatan b. Dokter Pertama
c.    Gaji Pokok c.
d.    Tingkat Menurut peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa
4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Penyuluhan Tuberculosis, Kusta
5 Alat angkutan yang dipergunakan dan Ispa Air
Angkutan
6 a.    Tempat Berangkat a. Puskesmas Pelapis
b.    Tempat Tujuan b. Desa Betok Jaya
7 a.    Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b.    Tanggal Berangkat b. 09 Agustus 2017
c.    Tanggal Harus Kembali c. 10 Agustus 2017
8 Pengikut : Nama Umur
1
2
9 Pembebasan Anggaran
a.    Instansi a. Puskesmas Pelapis
b.    Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain – lain

DIKELUARKAN DI : PELAPIS
PADA TANGGAL : 05 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pelapis

Kecamatan Kepulauan Karimata

SYARIF YUSUF, A.Md.RO

NIP.19760205 200003 1 002
 SPPD : 094/ /BOK/PKM-PLP/2017
Berangkat dari : Puskesmas Pelapis
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Ke : SMPN 04 Betok Jaya
Kabupaten Kayong Utara

Kepala Puskesmas Pelapis

Kec. Kepulauan Karimata

SYARIF YUSUF, A.Md.RO

NIP. 19760205 200003 1 002

I Tiba Di : SMPN 04 Betok Jaya Berangkat Dari : SMPN 04 Betok Jaya

Pada Tanggal : 07 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Pelapis
Pada Tanggal : 07 Agustus 2017

SMPN 04 Betok Jaya SMPN 04 Betok Jaya

.............................................. ..............................................

II Tiba Kembali di : Puskesmas Pelapis

Pada Tanggal : 07 Agustus 2017

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar – benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
keperluan jabatan dan dalam waktu yang sesingkat
– singkatnya.

Kepala Puskesmas Pelapis

Kec. Kepulauan Karimata

SYARIF YUSUF, A.Md.RO

NIP. 19760205 200003 1 002
IV Catatan Lain – lain
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan keuangan negara, apabila mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
angka 8 lampiran surat menteri keuangan Tanggal 30 April 1974 no.b.296/PK 14/1974
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jalan Perintis Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata Kode Pos 78855

Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Pelapis, 11 Agustus 2017

Kepada,
Yth. Kepala DISKES - KB
Kabupaten Kayong Utara
Di –
Sukadana

I. Dasar Penugasan : Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas Pelapis,

Nomor : 094 / /BOK/PKM - PLP / 2017

II. Tujuan Perjalanan Dinas : Melaksanakan kegiatan Pelacakan kasus kontak TB dan Kusta

III. Pegawai yang ditugaskan : 1. NAMA : Dr.HAIRUL ASRI AR

NIP : 19880327 201402 1 003
JABATAN : DOKTER UMUM

IV. Tempat Pelaksanaan Tugas : DESA BETOK JAYA

IV. Tanggal Perjalanan Dinas : 10 s/d 11 AGUSTUS 2017

V. Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas

1. Melapor ke Kantor Desa untuk menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
2. Melakukan kunjungan pasien suspect dan penderita tuberculosis dan kusta
3. Wawancara dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4. Memberikan edukasi dan konseling
5. Banyak penderita dan pasien suspect tidak ditempat karena sedang pergi bekerja.
6. Pasien memiliki tempat yang masih cukup jauh untuk dijangkau.
7. Perlu upaya koordinasi pra kegiatan untuk mengefektifkan kunjungan kepada kader dan
petugas Pustu.
Demikianlah Laporan ini di buat sebagai pertanggungjawaban dalam pelaksanaan perjalanan
dinas.

Pegawai yang ditugaskan

Dr.HAIRUL ASRI AR
NIP : 19880327 201402 1 003 (................................)
JANGAN MENGUBAH BESAR KECIL NYE FORMAT BIAR BISA
DI EDIT TANGGAL NYE OLEH TIM BOK
 DAFTAR HADIR PESERTA

PERIHAL : Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Hb di SMPN 04 Betok Jaya, Kecamatan

Kepulauan Karimata,Kab.Kayong Utara
TANGGAL : 07 Agustus 2017

NO NAMA UMUR KELAS HASIL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Pelaksana

Andi Habibie,A.Md.AK
NIP.19911218 201402 1 001
LAMPIRAN DIBUAT MENYESUAIKAN FORMAT YANG DIBERIKAN OLEH PEMEGANG PROGRAM POSYANDU
MEGANG PROGRAM POSYANDU
DOKUMENTASI HARUS MEMPERHATIKAN ASPEK KERJA, KERAMAIAN PESERTA YANG HADIR, MINIMAL 2 FOTO, DAN DI
BERI JUDUL
HADIR, MINIMAL 2 FOTO, DAN DI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat: Jalan Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata,Kode Pos 78855

Nomor : 440 / /PKM-PLP/2017

Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Kegiatan Pemeriksaan Hb Kepala SMPN 04 Betok Jaya

Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Pemeriksaan Hb di Sekolah, maka kami mohon
kerjasama Bapak/Ibu, untuk menunjang terlaksananya kegiatan ini. Adapun kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai
Sasaran : Kelas VIII dan IX

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Pelapis
Pada Tanggal : Agustus 2017

A.n.Kepala Puskesmas Pelapis

Kecamatan Kepulauan Karimata
Kabupaten Kayong Utara

ANDI HABIBIE, A.Md.AK

NIP. 19911218 201402 1 001
 UNDANGAN DIBUAT HANYA UNTUK KEGIATAN KELAS IBU HAMIL,
PERTEMUAN PENYULUHAN, KEGIATAN DI SEKOLAH, KEGIATAN
PERTEMUAN DIDESA.

TIDAK PERLU BUAT UNDANGAN UNTUK KEGIATAN POSYANDU

BALITA, POSYANDU LANSIA, SWEEPING,

TIDAK PERLU TANDA TANGAN KAPUS JIKA TIDAK

MEMUNGKINKAN, CUKUP CAP BASAH.

lapis
rimata
ara

AK
001