KOP SURAT DINKES KAB/KOTA

Formulir 2. Usulan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Anggaran DAK Kesehatan

Nama Puskesmas : batalaiworu

Kode Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kepala Puskesmas :
No. Telepon :

FORM
KEBUTUHA ASI
KEADAAN USUL KEBUTUHAN
JENJ N
NO JENIS TENAGA 2021
ANG
AS NON
ABK SKM
N ASN

1. DOKTER

2. DOKTER GIGI

3. PERAWAT

4. BIDAN

5. TENAGA PROMOSI
KESEHATAN

6. TENAGA
KEFARMASIAN

7. TENAGA
KESEHATAN
LINGKUNGAN

8. TENAGA GIZI

9. AHLI TEKNOLOGI
LABORATORIUM
MEDIK

10. (TENAGA
LAINNYA SESUAI
DENGAN
KEBUTUHAN)

11. (TENAGA
LAINNYA SESUAI
DENGAN
KEBUTUHAN)

Demikian usulan kebutuhan tenaga Kesehatan kami sampaikan.

…………..,
……………………..2021
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepaka Puskesmas

…………………………………………………
…………………………………..

KOP SURAT DINKES KAB/KOTA

Formulir 1. PERNYATAAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nip :
Kab/Kota :
Provinsi :

SELAKU KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ………

Bersama ini mengusulkan kebutuhan tenaga Kesehatan di puskesmas dengan menggunakan berbagai
metode pemenauhan sesuai tabel di bawah ini:

No Nama Kode Jenis Jumlah METODE PEMENUHAN

Pusmas Puskesmas Tenaga Usulan
DAK CPNS PPPK TUGSU
S

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan hasil perhitungan kebutuhan masing-
masing puskesmas berdasarkan perhitungan ABK-kes. Demikian usulan kebutuhan ini kami sampaikan.

………………….., …………………
2021
Ka. Dinas Kesehatan Kab/kota

Materai Rp,10.000
……………………………………………