PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jln. Hang Tuah No. 19 Tegal
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

Formulir 2. Usulan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Anggaran DAK Kesehatan

Nama Puskesmas : Tegal Barat

Kode Puskesmas : P3376030201
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Kepala Puskesmas : dr. Bambang Kuswanto
No. Telepon : (0283) 351752

FORMAS
KEBUTUHA I USUL
KEADAAN
JENJ N KEBUTUHAN
NO JENIS TENAGA 2021
ANG
NON
ASN ABK SKM
ASN

1. TENAGA PROMOSI 1 1 1 2 1 1
KESEHATAN

2. TENAGA 2 1 2 1 1 1
KESEHATAN
LINGKUNGAN

3. TENAGA GIZI 1 1 1 1 1 1

4. TENAGA 1 1 1 1
EPIDOMIOLOGI

Demikian usulan kebutuhan tenaga Kesehatan kami sampaikan.

Tegal, 26 Nopember 2020
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal Kepaka Puskesmas Tegal Barat

dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK,MM,MH dr. Bambang Kuswanto

 KOP SURAT DINKES KAB/KOTA

Formulir 1. PERNYATAAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Kab/Kota :
Provinsi :

SELAKU KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ………

Bersama ini mengusulkan kebutuhan tenaga Kesehatan di puskesmas dengan menggunakan berbagai
metode pemenuhan sesuai tabel di bawah ini:

No Nama Kode Jenis Tenaga Jumlah METODE PEMENUHAN

Pusmas Puskesmas Usulan
DAK CPNS PPPK TUGSU
S

1 Tegalsari Promkes 1 1

2 Gizi 1 1

3 Sanitarian 1 1

4 Epidemologi 1 1

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan hasil perhitungan kebutuhan masing-
masing puskesmas berdasarkan perhitungan ABK-kes. Demikian usulan kebutuhan ini kami sampaikan.

Tegal, 26 Nopember 2020

Ka. Dinas Kesehatan Kota Tegal

Materai Rp,10.000
dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK,MM,MH
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jln. Hang Tuah No. 19 Tegal
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

Formulir 2. Usulan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Anggaran DAK Kesehatan

Nama Puskesmas : Tegal Barat

Kode Puskesmas : P3376030201
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Kepala Puskesmas : dr. Bambang Kuswanto
No. Telepon : (0283) 351752

FORMAS
KEBUTUHA I USUL
KEADAAN
JENJ N KEBUTUHAN
NO JENIS TENAGA 2022
ANG
NON
ASN ABK SKM
ASN

1. TENAGA PROMOSI 1 1 1 1 1
KESEHATAN

2. TENAGA 2 1 2 1 1
KESEHATAN
LINGKUNGAN

3. TENAGA GIZI 1 1 1 1 1

Demikian usulan kebutuhan tenaga Kesehatan kami sampaikan.

Tegal, 30 Nopember 2021
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal Kepaka Puskesmas Tegal Barat

dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK,MM,MH dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19631009 198911 2 001 NIP. 19651107 200212 1 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jln. Hang Tuah No. 19 Tegal
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

Formulir 1. PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT KOTA TEGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Bambang Kuswanto
NIP : 19651107 200212 1 004
Kab/Kota : Kota Tegal
Provinsi : Jawa Tengah

SELAKU KEPALA PUSKESMAS TEGAL BARAT KOTA TEGAL

Bersama ini mengusulkan kebutuhan tenaga Kesehatan di puskesmas dengan menggunakan berbagai
metode pemenuhan sesuai tabel di bawah ini:

No Nama Kode Jenis Tenaga Jumlah METODE PEMENUHAN

Puskesmas Puskesmas Usulan
DAK CPNS PPPK TUGSU
S

1 Tegal Barat 1032262 Promkes 1 1

2 Gizi 1 1

3 Sanitarian 1 1

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan hasil perhitungan kebutuhan masing-
masing puskesmas berdasarkan perhitungan ABK-kes. Demikian usulan kebutuhan ini kami sampaikan.

Tegal, 30 Nopember 2021

Kepala Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 004