r

014
A BPJSKesehatan
0‘,49 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
KEPUTUSAN KEPALA CABANG MEDAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN

Nomor: 07 TAHUN 2021

Tentang

PENETAPAN JUMLAH JIWA TERDAFTAR

SEBAGAI DASAR PENETAPAN KAPITASI RJTP
(RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA)
DAERAH KOTA MEDAN
DI WILAYAH KERJA KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG MEDAN
PERIODE 01 JANUAR! 2021 SID 31 JANUARI 2021

KEPALA CABANG BPJS KESEHATAN

Menimbang a. Bahwa untuk kelancaran pelayanan Rawat Jalan

Tingkat Pertama pada Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, dan Poliklinik RSUD kelas D, Poliklinik
TNI/Polri bagi peserta BPJS Kesehatan, BPJS
Kesehatan dipandang perlu untuk menetapkan biaya
kapitasi sesuai dengan jumlah peserta dimasing-
masing Kabupaten/Kota.

b. Bahwa biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

ditetapkan berdasarkan sistem kapitasi yang
dibayarkan setiap bulannya melalui Surat Keputusan
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan.

c. Bahwa dengan dilaksanakannya program perluasan

jaringan pelayanan RJTP ke dokter keluarga
menyebabkan terjadinya mutasi peserta dari
Puskesmas ke dokter keluarga atau ke Poliklinik
TNI/Polri sehingga terjadi fluktuasi jumlah peserta balk
di Puskesmas, Dokter keluarga maupun di Poliklinik
TNI/Polri yang perhitungan kapitasinya dilakukan setiap
bulan.

Kantor Cabang Utama Medan

JI. Karya No. 135 Medan 20117- Sumatera Utara
Telp. (061) 6613317 Fax. (061) 6612108
Hotline :0812 6436 711
E-mail : kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 d. Bahwa dengan adanya pemutakhiran Data Peserta
oleh Kantor Pusat yang berdasarkan pada: data
Peserta ganda, usia anak lebih dani 25 tahun, Peserta
ataupun anggota keluarga meninggal dunia, sehingga
terjadi pengurangan jumlah terdaftar pada Puskesmas,
Dokter Keluarga dan Poliklinik TNI/Polri.

Mengingat 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 37

ayat (1) yang menyatakan bahwa besaran pembayaran
kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi
fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

2.
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013

3.
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas tingkat
lanjutan dalam Program Jaminan kesehatan Nasional.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

4.
455/MENKES/SK/XI/2013 tentang Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.

Email Kedeputian Bidang Kepesertaan tanggal 07

5.
Januari 2021 Pukul 08.43 tentang Peserta terdaftar di
FKTP periode bulan Januari 2021 dan Susulan
Desember 2020.

2
 MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA CABANG MEDAN BPJS
KESEHATAN TENTANG PENETAPAN JUMLAH
JIWA TERDAFTAR SEBAGAI DASAR
PERHITUNGAN KAPITASI RJTP DAERAH KOTA
MEDAN DI WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG MEDAN PERIODE PERIODE 01
JANUARI 2021 SID 31 JANUAR! 2021.

Jumlah jiwa yang terdaftar untuk daerah Kota Medan Di

Wilayah Kerja Kantor BPJS Kesehatan Cabang Medan
PERTAMA periode 01 Januari 2021 SID 31 Januari 2021
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan mi.

Penetapan Jumlah Jiwa Peserta BPJS Kesehatan ini

KEDUA
adalah untuk dasar perhitungan biaya Rawat Jalan
Tingkat Pertama di Daerah Kota Medan.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 01 Januari

KETIGA 2021 S/D 31 Januari 2021 dengan ketentuan akan
diubah serta diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
dikemudian hari apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya.

3
 DITETAPKAN DI MEDAN
PADA TANGGAL : 12 Januari 2021
Kepala

Sari Quratulainy

Tembusan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth. :

1. Kedeputian VVilayah Sumatera Utara dan DI Aceh BPJS Kesehatan
2. Bupati/VValikota se-VVilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Se-VVilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Medan.
4. Kepala Bidang Penagihan dan Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Medan.
5. Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer BPJS Kesehatan Cabang Medan.
6. Kepala Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Cabang Medan.

SS/df/PK 00

4
 KERTAS KERJA KAPITASI JANUAR! 2021
PUSKESMAS MEDAN

JENIS PESERTA Koreksi Kapitasi Dec-20

TOTAL TOTAL BIAYA SETELAH
NO NMDATI2 KDPPK PD PEMDA TARIF TARIF
NMPPK KAPITASI KOREKSI TGL BAYAR
PBI NON PBI PBI APBN DELI POTONG KOREKSI
JAN 21 DES 20
JAN 21 DES 20 DES-20
SERDANG
1 2_
3 4 5 6 7=(5+6) 8 9 10.(8+9) 11 12 13 14=(7.
11)-(10`12)
1 0038 02010704 AMPLAS 36,143 11,851 47,994 86 64 150 5,400 5,400 15/1/2021 258,357,600
2 0038 02010901 BELAWAN 46,381 4,408 50,789 89 - 89 5,400 5,400 15/1/2021 273,780,000
3 0038 02010805 BROMO 10,352 2,806 13,158 16 5 21 5,400 5,100 15/1/2021 70,946,100
4 0038 02010404 DARUSSALAM 7,351 9,956 17,307 29 1 30 5,700 5,700 15/1/2021 98,478,900
5 0038 02010801 DENA! 12,908 9,180 22,088 18 76 94 5,400 5,400 15/1/2021 118,767,600
6 0038 02010802 DESA BINJAI 13,767 2,649 16,416 19 2 21 5,400 5,400 15/1/2021 88,533,000
7 0038 02010602 DESA LALANG 12,867 6,149 19,016 27 57 84 5,400 5,400 15/1/2021 102,232,800
8 0038 02010501 DESA TERJUN 34,916 3,770 38,686 57 20 77 5,400 5,400 15/1/2021 208,488,600
9 0038 02010302 GLUGUR DARAT 32,067 12,480 44,547 45 8 53 5,700 5,700 15/1/2021 253,615,800
10 0038 02010405 GLUGUR KOTA 4,526 7,606 12,132 10 12 22 5,400 5,400 15/1/2021 65,394,000
11 0038 02010603 HELVETIA 39,977 21,979 61,956 98 212 310 6,000 6,000 15/1/2021 369,876,000-
12 0038 02010203 KAMPUNG BARU 21,212 4,560 25,772 33 9 42 5,400 5,400 15/1/2021 138,942,000
13 0038 02010703 KEDAI DURIAN 11,681 2,484 14,165 20 28 48 5,400 5,400 15/1/2021 76,231,800
14 0038 02010105 KOTA MATSUM 9,829 5,193 15,022 17 4 21 5,400 5,400 15/1/2021 81,005,400
15 0038 02010502 M. LABUHAN 18,912 4,961 23,873 63 2 65 5,700 5,700 15/1/2021 135,705,600
16 0038 02010106 M.A.SELATAN 5,139 3,738 8,877 11 11 5,400 5,700 15/1/2021 47,873,100
17 0038 02010803 MANDALA 25,181 14,722 39,903 37 286 323 5,400 5,400 15/1/2021 213,732,000
18 0038 02011003 MARTUBUNG 18,779 3,893 22,672 30 - 30 5,700 5,700 15/1/2021 129,059,400
19 0038 02011001 MEDAN DELI 27,720 4,445 32,165 66 66 5,400 5,400 15/1/2021 173,334,600
20 0038 02010701 MEDAN JOHOR 29,366 22,289 51,655 56 30 86 5,400 5,400 15/1/2021 278,472,600
21 0038 02010601 MEDAN SUNGGAL 18,898 20,841 39,739 27 170 197 5,700 5,700 15/1/2021 225,389,400
22 0038 02010202 PADANG BULAN 6,656 15,228 21,884 19 6 25 5,400 5,700 15/1/2021 118,031,100
23 0038 02010101 PASAR MERAH 6,738 6,698 13,436 38 8 46 5,400 5,400 15/1/2021 72,306,000
24 0038 02011102 PB SELAYANG II 26,607 11,577 38,184 46 20 66 5,100 5,100 15/1/2021 194,401,800
25 0038 02010503 PEKAN LABUHAN 20,190 1,870 22,060 72 72 5,400 5,400 15/1/2021 118,735,200
26 0038 02010403 PETISAH/BESTARI 4,710 9,910 14,620 18 8 26 5,400 5,400 15/1/2021 78,807,600
27 0038 02010201 POLONIA 20,106 4,906 25,012 25 9 34 5,100 5,400 15/1/2021 127,377,600
28 0038 02010402 PULO BRAYAN 6,148 8,041 14,189 12 25 37 5,400 5,700 15/1/2021 76,409,700
29 0038 02010406 RANTANG 5,631 3,465 9,096 13 5 18 5,100 5,700 15/1/2021 46,287,000
30 0038 02010401 SEI AGUL 18,453 6,828 25,281 12 14 26 5,400 5,400 15/1/2021 136,377,000
31 0038 02010301 SENTOSA BARU 33,171 16,592 49,763 99 45 144 5,700 5,700 15/1/2021 282,828,300
32 0038 02010806 SERING 19,203 8,343 27,546 34 59 93 5,400 5,400 15/1/2021 148,246,200
33 0038 02010702 SIMALINGKAR 13,445 9,710 23,155 76 54 130 5,400 5,400 15/1/2021 124,335,000
34 0038 02010103 SIMPANG LIMUN 9,371 3,207 12,578 51 1 52 5,400 5,400 15/1/2021 67,640,400
35 0038 02010102 SUKARAMAI 14,676 3,018 17,694 40 8 48 5,400 5,400 15/1/2021 95,288,400
 JENIS PESERTA Koreksi Kapitasi Dec-20
TOTAL TOTAL BIAYA SETELAH
PD PEMDA TARIF TARIF
NO NMDATI2 KDPPK NMPPK KAPITASI KOREKSI TGL BAYAR POTONG KOREKSI
PBI NON PBI PBI APBN DELI JAN 21 DES 20
JAN 21 DES 20 DES-20
SERDANG

36 0038 02010804 TEGAL SARI 17,472 4,312 21,784 22 19 41 5,400 5,400 15/1/2021 117,412,200
37 0038 02010104 TELADAN 6,701 17,981 24,682 25 26 51 5,400 5,400 15/1/2021 133,007,400
38 0038 02011002 TITIPAPAN 28,622 3,280 31,902 26 4 30 5,400 5,400 15/1/2021 172,108,800
39 0038 02011101 TUNTUNGAN 10,345 10,577 20,922 29 30 59 5,400 5,400 15/1/2021 112,660,200
40 0038 00381001 PUSKESMAS RENGAS PULAU 31,037 3,224 34,261 54 54 5,400 5,400 15/1/2021 184,717,800
41 0038 00381002 PUSKESMAS SICANANG 30,893 1,726 32,619 97 97 5,400 5,400 15/1/2021 175,618,800
TOTAL 768,147 330,453 1,098,600 1,662 1,327 2,989 5,990,812,800

a Medan, 12 Januari 2021

Kabid. KPP TKab.

trl tanto Syaputra Rice Handayani

Kepala

Sari Quratulainy