PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jl. Penghulu Ali Basir LK. II kelurahan Rimba Asam tlp: 0711-893380
Email : Puskesmas.betungkota@yahoo.com
Betung Kota, November 2022

Nomor : 900/ /Kes/2022 Kepada ,

Lampiran : 1 Lembar Yth. Kepala Dians Kesehatan
Perihal : Pengembalian Sisa Dana Kabupaten Banyuasin
Kapitasi JKN Tahun 2021 di
Pangkalan Balai

Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28

Tahun 2021 tentang Pencatatan dan Pengesahan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah Pasal 42 ayat (1) Puskesmas Betung Kota telah
menyetorkan sisa dana kapitasi JKN tahun 2021 sebesar Rp. 602,-(enam
ratus dua rupiah) ke Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Banyuasin
pada tanggal ….. Desember 2021 (bukti transfer terlampir).
Kemudian menurut Pasal 42 ayat (2) Pemerintah Daerah dapat
menganggarkan sisa pengelolaan Dana Kapitasi JKN pada APBD tahun
berkenaan untuk digunakan kembali pada FKTP yang telah menyetorkan
pada kas umum daerah, yang selanjutnya menjadi bagian pendapatan
BLUD yang bersumber dari APBD sesuai dengan peraturan perundang-
undang. Berdasarkan hal tersebut diatas kami memohon kepada Ibu
Kepala Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin agar dapat
mengembalikan sisa Dana Kapitasi Tahun 2021 kepada Puskesmas Dana
Mulya melalui rekening Bank Sumsel Babel nomor 167-30-20031 atas
nama PUSKESMAS BETUNG KOTA, LAINNYA. Agar dana tersebut
dapat dimanfaatkan kembali untuk keperluan operasional Puskesmas.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian diucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas
Betung Kota

dr. Liceniati
Nip. …………….