BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

KEPUTUSAN KEPALA CABANG MEDAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN

Nomor: 08 TAHUN 2021

Tentang

PENETAPAN JUMLAH JIWA TERDAFTAR

SEBAGAI DASAR PENETAPAN KAPITASI RJTP
(SUSULAN KAPITASI BULAN DESEMBER 2020)
DAERAH KOTA MEDAN
DI WILAYAH KERJA KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG MEDAN
PERIODE 01 DESEMBER 2020 SID 31 DESEMBER 2020

KEPALA CABANG MEDAN BPJS KESEHATAN

a. Bahwa untuk kelancaran pelayanan Rawat Jalan

Menimbang
Tingkat Pertama pada Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, dan Poliklinik RSUD kelas D, Poliklinik
TNI/Polri bagi peserta BPJS Kesehatan, BPJS
Kesehatan dipandang perlu untuk menetapkan biaya
kapitasi sesuai dengan jumlah peserta dimasing-
masing Kabupaten/Kota.

b. Bahwa biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

ditetapkan berdasarkan sistem kapitasi yang
dibayarkan setiap bulannya melalui Surat Keputusan
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan.

c. Bahwa dengan dilaksanakannya program perluasan

jaringan pelayanan RJTP ke dokter keluarga
menyebabkan terjadinya mutasi peserta dari
Puskesmas ke dokter keluarga atau ke Poliklinik
TNI/Polri sehingga terjadi fluktuasi jumlah peserta baik
di Puskesmas, Dokter keluarga maupun di Poliklinik
TNI/Polri yang perhitungan kapitasinya dilakukan setiap
bulan.

Kantor Cabang Utama Medan

JI. Karya No. 135 Medan 20117- Sumatera Utara
Telp. (061) 6613317 Fax. (061) 6612108
Hotline :0812 6436 711
E-mail : kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 d. Bahwa dengan adanya pemutakhiran Data Peserta
oleh Kantor Pusat yang berdasarkan pada: data
Peserta ganda, usia anak lebih dani 25 tahun, Peserta
ataupun anggota keluarga meninggal dunia, sehingga
terjadi pengurangan jumlah terdaftar pada Puskesmas,
Dokter Keluarga dan Poliklinik TNI/Polri.

Mengingat 1 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 37

ayat (1) yang menyatakan bahwa besaran pembayaran
kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi
fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

2.
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013

3.
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas tingkat
lanjutan dalam Program Jaminan kesehatan Nasional.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

4.
455/MENKES/SK/XI/2013 tentang Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.

Email Kedeputian Bidang Kepesertaan tanggal 07

5.
Januari 2021 Pukul 08.43 tentang Peserta terdaftar di
FKTP periode bulan Januari 2021 dan Susulan
Desember 2020.

2
 MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA CABANG MEDAN BPJS
KESEHATAN TENTANG PENETAPAN JUMLAH
JIWA TERDAFTAR SEBAGAI DASAR
PERHITUNGAN KAPITASI RJTP DAERAH KOTA
MEDAN DI WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG MEDAN PERIODE PERIODE 01
DESEMBER 2020 SID 31 DESEMBER 2020.

Jumlah jiwa yang terdaftar untuk daerah Kota Medan Di

PERTAMA Wilayah Kerja Kantor BPJS Kesehatan Cabang Medan
periode periode 01 Desember 2020 SID 31 Desember
2020 sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan mi.

KEDUA Penetapan Jumlah Jiwa Peserta BPJS Kesehatan ini

adalah untuk dasar perhitungan biaya Rawat Jalan
Tingkat Pertama di Daerah Kota Medan.

KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal periode 01

Desember 2020 S/D 31 Desember 2020 dengan
ketentuan akan diubah serta diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya dikemudian hari apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

3
 DITETAPKAN DI MEDAN
PADA TANGGAL : 12 Januari 2021
i'Kepala

Sari Quratulainy

Tembusan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth. :

1. Kedeputian Wilayah Sumatera Utara dan DI Aceh BPJS Kesehatan
2. Bupati/VValikota se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor Cabang Medan.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Medan.
4. Kepala Bidang Penagihan dan Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Medan.
5. Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer BPJS Kesehatan Cabang Medan.
6. Kepala Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Cabang Medan.

SS/df/PK.00

4
 KERTAS KERJA KAPITASI SUSULAN DESEMBER 2020
PUSKESMAS MEDAN

JENIS PESERTA
NO NMDATI2 KDPPK NMPPK TOTAL TARIF TGL BAYAR BIAYA
PBI NON PBI

1 0038 02010704 AMPLAS 5 39 44 5,400 15/1/2021 237,600

2 0038 02010901 BELAWAN 5 17 22 5,400 15/1/2021 118,800
3 0038 02010805 BROMO 3 4 7 5,100 15/1/2021 35,700
4 0038 02010404 DARUSSALAM 2 24 26 5,700 15/1/2021 148,200
5 0038 02010801 DENAI 2 48 50 5,400 15/1/2021 270,000
6 0038 02010802 DESA BINJAI 3 17 20 5,400 15/1/2021 108,000
7 0038 02010602 DESA LALANG 2 9 11 5,400 15/1/2021 59,400
8 0038 02010501 DESA TERJUN 3 14 17 5,400 15/1/2021 91,800
9 0038 02010302 GLUGUR DARAT 1 32 33 5,700 15/1/2021 188,100
10 0038 02010405 GLUGUR KOTA 16 16 5,400 15/1/2021 86,400
11 0038 02010603 HELVETIA 3 74 77 6,000 15/1/2021 462,000
12 0038 02010203 KAMPUNG BARU 2 14 16 5,400 15/1/2021 86,400
13 0038 02010703 KEDAI DURIAN 4 6 10 5,400 15/1/2021 54,000
14 0038 02010105 KOTA MATSUM - 18 18 5,400 15/1/2021 97,200
15 0038 02010502 M. LABUHAN 4 16 20 5,700 15/1/2021 114,000
16 0038 02010106 M.A.SELATAN 1 10 11 5,700 15/1/2021 62,700
17 0038 02010803 MANDALA 1 31 32 5,400 15/1/2021 172,800
18 0038 02011003 MARTUBUNG 1 13 14 5,700 15/1/2021 79,800
19 0038 02011001 MEDAN DELI 2 19 21 5,400 15/1/2021 113,400
20 0038 02010701 MEDAN JOHOR 2 69 71 5,400 15/1/2021 383,400
21 0038 02010601 MEDAN SUNGGAL 1 44 45 5,700 15/1/2021 256,500
22 0038 02010202 PADANG BULAN 1 21 22 5,700 15/1/2021 125,400
23 0038 02010101 PASAR MERAH 2 5 7 5,400 15/1/2021 37,800
24 0038 02011102 PB SELAYANG II 2 38 40 5,100 15/1/2021 204,000
25 0038 02010503 PEKAN LABUHAN 4 1 5 5,400 15/1/2021 27,000
26 0038 02010403 PETISAH/BESTARI 28 28 5,400 15/1/2021 151,200
27 0038 02010201 POLONIA 6 34 40 5,400 15/1/2021 216,000
28 0038 02010402 PULO BRAYAN 2 23 25 5,700 15/1/2021 142,500
29 0038 02010406 RANTANG 4 10 14 5,700 15/1/2021 79,800
30 0038 02010401 SEI AGUL 1 12 13 5,400 15/1/2021 70,200
31 0038 02010301 SENTOSA BARU 6 32 38 5,700 15/1/2021 216,600
32 0038 02010806 SERING 4 14 18 5,400 15/1/2021 97,200
33 0038 02010702 SIMALINGKAR 1 20 21 5,400 15/1/2021 113,400
 JENIS PESERTA
NO NMDATI2 KDPPK NMPPK TOTAL TARIF TGL BAYAR BIAYA
PBI NON PBI

34 0038 02010103 SIMPANG LIMUN 2 3 5 5,400 15/1/2021 27,000

35 0038 02010102 SUKARAMAI 5 4 9 5,400 15/1/2021 48,600
36 0038 02010804 TEGAL SARI 3 23 26 5,400 15/1/2021 140,400
37 0038 02010104 TELADAN 1 35 36 5,400 15/1/2021 194,400
38 0038 02011002 TITIPAPAN 3 2 5 5,400 15/1/2021 27,000
39 0038 02011101 TUNTUNGAN 38 38 5,400 15/1/2021 205,200
40 0038 00381001 PUSKESMAS RENGAS PULAU 7 7 5,400 15/1/2021 37,800
41 0038 00381002 PUSKESMAS SICANANG 6 1 7 5,400 15/1/2021 37,800
TOTAL 100 885 985 5,425,500

Medan, 11 Januari 2021

1 Kabid. KPP t Kab. P

to Syaputra Rice Handayani

Kepala

Sari Quratulainy