DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
JL. Pasteur No. 31 Fax : 022 - 4238422 Tip. 022 - 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail: bapelkesdinkesiabar@qmail.com
Bandung - 40171
TE M P A T
Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
[★ UP'
WAYAN AGUyfDRADI; SKM.MPH
VVV Pembina TJc. t
NIP.19650930 19f )3 1 009
Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
di
TEMPAT
1 Nama ...........................................................................................
2 NIP ...........................................................................................
3 NIK : ...........................................................................................
4 N PW P ...........................................................................................
6 Pangkat/Golongan : ...........................................................................................
7 Jabatan ...........................................................................................
8 Agama ...........................................................................................
9 Instansi : ...........................................................................................
Telp/Hp
2021
MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas YANG BERSANGKUTAN,
( ) i )
Catatan :
Surat Pemyataan ini dikirimkan bersama Surat Tugas dan Pas Foto ke alamat e-mail :
diklatbapelkes@qmail.com paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pelatihan.