Nomor : KN.01.01/B.

III/2544/2023 30 Agustus 2023

Sifat : BIASA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Surat Pengantar Distribusi dan Pemberitahuan Update Rencana Distribusi Antropometri
Tahun 2023

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota (Daftar terlampir)
di tempat

Sehubungan telah selesainya proses pengadaan Antropometri Kit Tahun Anggaran 2023 dari
dana APBN, maka barang akan segera dikirimkan ke Kabupaten/Kota. Terkait hal tersebut, kami
mohon bantuan Saudara untuk dapat meneliti kelengkapan barang tersebut dan memastikan jumlah
barang yang diterima sesuai dengan alokasi sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sebelum proses distribusi ke Puskesmas dan Posyandu lokus sasaran distribusi, mohon Saudara
dapat menyelesaikan dokumen hibah kepada Kementerian Kesehatan untuk selanjutnya Saudara
dapat segera mendistribusikannya ke Puskesmas dan Posyandu.
Untuk tertib administrasi penatausahaan Barang Milik Negara (BMN), kami mohon Saudara
menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) Antropometri Kit sebagaimana terlampir. BAST
yang telah ditandatangani mohon segera dikirimkan berikut dokumen usulan hibah (terlampir) melalui
pos/fax/email yang ditujukan kepada:

Kepala Sub Bagian Administrasi Umum

Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kementerian Kesehatan RI
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5, Kavling 4 – 9
Gedung Adhyatma Lantai 7 Ruang 701 Blok A Jakarta Selatan 12950
Telp: 021 – 5221227 Fax: 021 – 5203884
Email : pbj.gikia23@gmail.com

Kami mohon Saudara juga dapat mengupload dokumen BAST yang telah ditandatangani
tersebut melalui link http://link.kemkes.go.id/BASTAntrop2023 dan dokumen usulan hibah yang telah
ditandatangani diupload melalui link:
https://link.kemkes.go.id/MONITORINGHIBAHBMNDITJENKESMAS2023.
Informasi lebih lanjut mengenai hibah dapat menghubungi Sdr. Sudarno (0812846337389).
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak,

dr. Lovely Daisy, MKM

Tembusan :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan
2. Kepala Biro Pengadaan Barang dan Jasa, Kementerian Kesehatan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat
Nomor : KN.01.01/B.III/2544/2023
Tanggal : 30 Agustus 2023

DAFTAR TUJUAN

PROVINSI ACEH
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya

PROVINSI SUMATERA UTARA

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karo
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pakpak Bharat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhan Batu Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Barat
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi

PROVINSI SUMATERA BARAT

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

PROVINSI JAMBI
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

PROVINSI SUMATERA SELATAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara

PROVINSI BENGKULU
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Timur

PROVINSI JAWA BARAT

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

PROVINSI JAWA TENGAH

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang

PROVINSI D.I YOGYAKARTA

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta

PROVINSI BANTEN
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PROVINSI BALI
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karang Asem
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong

PROVINSI KALIMANTAN UTARA

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tarakan

PROVINSI SULAWESI UTARA

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sangihe
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Tenggara
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

PROVINSI SULAWESI TENGAH

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Morowali
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toli-toli
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu

PROVINSI SULAWESI TENGAH

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang

PROVINSI GORONTALO
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

PROVINSI MALUKU
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PROVINSI MALUKU UTARA
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate

PROVINSI PAPUA
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura

Direktur Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak,

dr. Lovely Daisy, MKM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KERTAS KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat/Golongan : ............................
Jabatan : ............................
Unit Kerja : ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara berupa
barang dropping pada satuan kerja Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota……. Tahun Anggaran
……. dengan nilai perolehan sebesar Rp…….,- (………………………………rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………………. 2023

an. Gubernur/BupatiWalikota ………………..
Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota …………………..

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………
NIP ……………………………
 KERTAS KOP INSTANSI

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : ................................................

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 165/PMK.06/2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara, berikut ini Data Calon Penerima Hibah :

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota ……………

Kepala Satuan Kerja : ……………………………
Nomor Induk Pegawai Kepala Satuan Kerja : .......................................
Alamat Satuan Kerja : ……………………………

Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………….. 2023
an. Gubernur/BupatiWalikota ………………..
Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota …………………..

…………………………………
NIP ……………………………
 KERTAS KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..

Pangkat/Golongan : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Unit Kerja : …………………………..

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 165/PMK.06/2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran formil dan materiil Barang Milik Negara berupa
barang dropping Tahun Anggaran ……………. dengan nilai perolehan sebesar
Rp…………..,- (………………. rupiah) untuk dihibahkan kepada Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Prov/Kab/Kota …………, sesuai Daftar Barang Milik Negara terlampir.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………………. 2023

an. Gubernur/BupatiWalikota ………………..
Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota
…………………..

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………
NIP ……………………………
 DAFTAR BARANG YANG DISETUJUI PEMINDAHTANGANAN
PADA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

No Nama Barang Tahun Perolehan Jumlah Barang Harga Satuan Total

1 2 3 4 5 6=4x5

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

…..........................................
NIP. ….................................