SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIM :

Jurusan :

Fakultas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan, benar bahwa saya sebagai mahasiswa penerima Bantuan Akhir
Studi Tahun 2021 sebesar 2.500.000,00 (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). dan
telah dipergunakan sebagaimana pada rincian proposal Bantuan Akhir Studi yang saya
ajukan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Akan tetapi saya tidak sempat menyampaikan laporan secara rinci terhadap penggunaan
dana tersebut.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mananpun.

…………………….,…..Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………………)