LAMPIRAN –IV PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH

NOMOR : 800/230/II.1/BKD
TANGGAL : 30 JUNI 2021

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :327606221 1860001( Contoh )
Pendidikan Terakhir : Sarjana (Administrasi Negara)/D-III (Kearsipan)
Universitas …….. (Contoh)
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CPNS/Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah melalui portal resmi https://sscasn.bkn.go.id adalah benar . Apabila
diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang
saya sampaikan, saya siap menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS/Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021 serta bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .

……………….., …………………2021

Yang Membuat Pernyataan ,

(………………………………….)