KEPADA YTH

KEPALA CABANG UTAMA/CABANG

PT. TASPEN (PERSERO)
DI

Jl.Sisingamangaraja No.98
Telp.(0622)21996,25996 PEMATANG SIANTAR
(Facimile)
Pematangsiantar

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A.JENIS PENGAJUAN KLIM;
ASURANSI PENSIUN MULTIGUNA
PTEXTASURANSI PTEXTPENSIUN PTEXTMGS

B.PEMOHON PESERTA

Nama Syahrial Firdaus Manurung L

Lahir Tanggal 0 6 Bulan 0 5 Tahun 2 0 0 0

Nip/Nik/Nrp/Npv 1216060 60500 0 009 Notas

Alamat Barangan Sihite II

Kelurahan/Desa SIHITE II Kecamatan DOLOKSANGGUL

Kota/Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN No. Telp 082272025975

C.YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama IDA ROYANI PURBA P*)

Lahir Tanggal 2 4 Bulan 0 4 Tahun 1 9 6 8

TanggalKejadian Tanggal 2 5 Bulan 0 5 Tahun 2 0 2 1

Nip/Nik/Nrp/Npv 19680424 198712 2 002

D.KANTOR BAYAR PENSIUN:

Kantor Pos

Bank BANK SUMUT CABANG DOLOKSANGGUL

No. Rekening 321.02.04.020580-4

JenisPembayaran SPP Tunai V Transfer BANK Cek Pos

E.INFORMASI LAINNYA

NOTAS (BagiPenerimaPensiunRangkap):

NIP (Suami/Isteri)

NPWP

KETERANGAN DI ATAS SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN, APABILAKETERANGAN
YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENGGANTI SEMUA KERUGIAN KEPADA NEGARA/PT TASPEN
(PERSERO) DAN BERSEDIADITUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

Doloksanggul, 2023

PEMOHON

( Syahrial Firdaus Manurung)

PT TASPEN (PERSERO) JL.SISINGAMANGARAJA NO. 98, KOTA PEMATANG SIANTAR 21151, TELP : 0622 – 21996
Website : www.taspen.com-email : taspen@taspen.com