PT.

TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG CIREBON
JL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO.12
TELP. (0231) 233326 FAX. 233134
CIREBON 45122

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

UANG DUKA WAFAT
DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PNS

KEPADA YTH.
KEPALA KANTOR CABANG
PT. TASPEN (PERSERO)
DI –
CIREBON

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran Uang Duka Wafat dan Asuransi Kematian PNS dengan
menyampaikan data sebagai berikut :
A. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama lengkap Pemohon : HJ. ARTI L P *)
2. Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 12 MARET 1950
3. AlamatTempatTinggal :
 Kelurahan/Desa *) : JUNTIKEBON
 Kecamatan : JUNTINYUAT
 Kabupaten/Kota*) : INDRAMAYU
4. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
NIP/NPP/NRP/NOPEN
5. Hubungan keluarga dengan Almarhum/mah :JANDA
B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN
1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : H. ABDUL QOHAR
2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN :150128942
3. Tempat danTanggal Lahir : INDRAMAYU, 2 JANUARI 1943
4. PensiunPokok/TunjanganTerakhir :Rp 1.752.400,-
5. PenghasilanPensiun/TunjanganTerakhir :Rp2.261.200,-
6. Kantor Bayar Pensiun terakhir : BANK BRI Unit Juntinyuat Cab. Indramayu
7. Menerima Pensiun Rangkap : TIDAK
8. NomorPensiun (NOPEN) : 15012894200
9. a. Meninggal Dunia pada tanggal : 26 DESEMBER 2011
b. Nomor dan Tanggal Surat Keterangan : 47/KMT.Ds.2002/I/2012
Meninggaldunia 2 Januari 2012
10. UDW mohon dibayarkan melalui kantor bayar pada **) :
a. Bank BRI Unit Juntinyuat di Indramayu
Rekening No. ……………………………..
b. Kantor Pos di JUNTINYUAT

Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada
PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Indramayu, 5 Januari 2012

Yang Menyatakan,
Meterai

Catatan :
Tulis dengan huruf cetak ( HJ. A R T I)
*) coret yang tidak perlu NamaJelas/Tandatangan, atau
**) isi salah satu yang diinginkan Cap Tiga jari tangan kiri