PT-2.

4-01A

SURAT PERNYATAAN
MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP/KK :
Alamat :

No. HP :

Menyatakan berminat mendapatkan pelayanan Air Bersih melalui Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola BPSPAMS "TIRTA SAMBI" Sambirejo melalui Program PD BPR BKK
Purwodadi.
Dan saya bersedia :
1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan Water Meter sesuai
dengan ketentuan BPSPAMS "TIRTA SAMBI".
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tertera dalam Water Meter
serta ketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS "TIRTA SAMBI" dan Perjanjian
Kredit BKK untuk sambungan rumah
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS "TIRTA SAMBI" bilamana terjadi tidak
berfungsinya Water Meter untuk dilaksanakan penggantian Water Meter atas
biaya saya sendiri

Demikian Surat Minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

.............................., ............................ 2017

Menyetujui BPSPAMS Yang berminat

"TIRTA SAMBI"

TJATUR TUGIJONO ----------------------------------

Ketua