SURAT PERNYATAAN

MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
No tlp yang dapat dihubungi
Alamat persil yang diajukan untuk SR
No KTP/KSK

:
:
:
:
:

Menyatakan berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah (SR) yang
dikelola BPSPAMS
desa..kecamatankabupaten..Propinsi..
Dan saya bersedia :
1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

, .20

Menyetujui BP-SPAMS

(.)
Ketua

Yang berminat

(.)
Nama Peminat