KOP SURAT DESA

Pliken, 07 Juni 2021

Nomor : ... Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Banyumas
Hal : Permohonan Hibah di
PURWOKERTO

Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana

Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi Kegiatan : Pembangunan
Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S),
Perincian Kegiatan Pembangunan tangki septik skala individual
perdesaan, dengan ini kami mengajukan permohonan hibah
berupa barang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) yang berasal dari Dana Alokasi Khusus
APBN Tahun Anggaran 2022 yang dikelola oleh Dinas Perumahan
dan Kawasan Permukiman Kabupaten Banyumas.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan proposal
dan persyaratan administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas dikabulkannya
permohonan tersebut disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,
Kepala Desa Pliken
Kec. Kembaran

Tanda tangan+cap

Nama Lengkap
NIP. .......................

Keterangan :
*) Pilih salah satu
 PROP
OSAL
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH BARANG
KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG SANITASI
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN ANGGARAN 2022

PEMERINTAH DESA PLIKEN

KECAMATAN KEMBARAN

Alamat : .............................................
 PROPOSAL
PERMOHONAN HIBAH BARANG

I. Data dan Profil Pemohon

Nama Pemohon : Pemerintah Desa Pliken Kec. Kembaran
Nama Kepala Desa :  ....................................................
Alamat                 : .....................................................
No. KTP                 :   .....................................................

II. Latar Belakang

Sanitasi merupakan usaha untuk membina dan menciptakan
suatu keadaan yang baik di bidang kesehatan terutama kesehatan
masyarakat. Dalam kaitannya dengan peningkatan kondisi sanitasi,
pemerintah melalui Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
mengadakan program khusus sanitasi yaitu DAK Bidang Sanitasi tahun
2022. Program DAK Bidang Sanitasi tahun 2022 bertujuan untuk
menciptakan dan meningkatkan kualitas kehidupan masyarakat, baik
secara individu maupun kelompok, khususnya masyarakat
berpenghasilan rendah di lingkungan permukiman padat penduduk,
kumuh dan rawan sanitasi di pedesaan. Sanitasi dasar juga dibutuhkan
oleh masyarakat di Desa Pliken. Sampai saat ini masih banyak
masyarakat yang terbiasa untuk buang hajat di sembarangan tempat,
seperti di kolam dan sungai.

Melihat kondisi tersebut pemerintah Kabupaten Banyumas

khususnya Kecamatan Kembaran peduli untuk turut mengatasi
permasalahan sanitasi di Desa Pliken, sehingga program-program
pemberdayaan yang berbasis masyarakat diprioritaskan bisa
menyelesaikan permasalahan yang ada di masyarakat Desa Pliken.

III. Maksud, Tujuan dan Sasaran

A. Maksud
Untuk meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat melalui
penyediaan sarana sanitasi Tangki Septik Individu berbasis
masyarakat khususnya bagi kaum perempuan, kelompok
rentan/marginal dan penduduk miskin.

B. Tujuan
1.Meningkatnya kesadaran sanitasi dan promosi praktik hidup
bersih dan sehat masyarakat.
2. Meningkatnya kapasitas masyarakat dan lembaga masyarakat
dalam perencanaan pembangunan layanan sanitasi yang
berkelanjutan.
3. Tersedianya system sanitasi yang berkualitas, berkelanjutan dan
berwawasan lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan masyarakat.
 C. Sasaran
1. Peningkatan kesadaran sanitasi dan promosi praktik hidup
bersih dan sehat melalui kegiatan kampanye Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS).
2. Ketersediaan sarana dan prasarana penyehatan lingkungan
permukiman yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan
masyarakat, berkualitas, berkelanjutan, serta berwawasan
lingkungan.
3. Peningkatan kemampuan masyarakat dalam penyelenggaraan
prasarana/sarana penyehatan lingkungan permukiman secara
partisipatif, transparan, dapat dipertanggungjawabkan dan
berkelanjutan.

IV. Rincian Kegiatan

A. Jenis Kegiatan, Jumlah dan Biaya
Jenis Kegiatan yang dipilih adalah Pembangunan Sistem Pengelolaan
Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S) Perincian Kegiatan
Pembangunan tangki septik skala individual perdesaan. Jumlah
barang yang dimohon adalah sebagai berikut :

1) Tangki Septik Skala Individual sebanyak 75 SR.

Kegiatan tersebut membutuhkan anggaran biaya sebesar
± Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah).
B. Lokasi Kegiatan
Lokasi pelaksanaan kegiatan ditentukan berdasarkan hasil seleksi
lokasi partisipatif (SELOTIF) pada tahapan pelaksanaan kegiatan
DAK Bidang Sanitasi.
C. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan Pembangunan Sistem Pengelolaan Air Limbah
Domestik Setempat (SPALD-S) Perincian Kegiatan Pembangunan
tangki septik skala individual perdesaan direncanakan dilaksanakan
pada tahun 2022.

V. Lampiran Kelengkapan Persyaratan Administrasi

A. Susunan Organisasi Desa Pliken Kec. Kembaran
B. Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas
nama Kades dan Sekdes.
VI. Penutup
Demikian Proposal ini kami buat, besar harapan kami pengajuan
Pembangunan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat
(SPALD-S) Perincian Kegiatan Pembangunan tangki septik skala
individual perdesaan Desa Pliken Kecamatan Kembaran dapat terlaksana
sesuai dengan yang diharapkan atas perhatian dan bantuannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Ketua BPD Desa Pliken Kepala Desa Pliken

Tanda tangan+Cap Tanda tangan+Cap

.............................. ...........................
NIP. ......................... NIP. ..............................

Catatan :
*)
Pilih salah satu

PROPOSAL DIKUMPULKAN PALING LAMBAT TANGGAL 30 JUNI 2020

DIANTAR LANGSUNG KE DINPERKIM (2 RANGKAP)