MONITORING MANDIRI PERILAKU

NAMA : ……………………….
UNIT : ……………………….
BULAN : ……………………….

INDIKATOR PENILAIAN*) SESUAI*)

NO TANGGAL HARI
1 2 3 4 5 YA TIDAK
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 27
JUMLAH
PROSENTASE
*) Berilah tanda √
Keterangan :
1 Petugas melaksanakan prosedur identifikasi pasien
2 Petugas melakukan prosedur cuci tangan
3 Petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) saat bekerja sesuai kebutuhan
4 Petugas meminta persetujuan pasien(informed consent)secara lisan/tertulis sebelum
melakukan tindakan
5 Petugas melakukan 5S (Senyum,Sapa,Salam,Sopan,Santun)
MONITORING PERILAKU OLEH REKAN

NAMA : ……………………….
UNIT : ……………………….
BULAN : ……………………….

INDIKATOR PENILAIAN*) SESUAI*)

NO TANGGAL HARI
1 2 3 4 5 YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
26
27
JUMLAH
PROSENTASE
*) Berilah tanda √
Keterangan :
1 Petugas melaksanakan prosedur identifikasi pasien
2 Petugas melakukan prosedur cuci tangan
3 Petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) saat bekerja sesuai kebutuhan
4 Petugas meminta persetujuan pasien(informed consent)secara lisan/tertulis sebelum
melakukan tindakan
5 Petugas melakukan 5S (Senyum,Sapa,Salam,Sopan,Santun)

Penilai,

………………………………