Anda di halaman 1dari 1

P.

SURAT PERNYATAAN KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :Endang marsaulina panjaitan
Alamat :Sirisirisi ,Doloksanggul
Kode Pos :22457
Telp/HP :0822-8489-0975
Nomor Pendaftaran / Ujian :821-50-00090
Program Studi :Kesekretariatan
Jenjang :DIII(Diploma Tiga)
Fakultas :Ekonomi dan Bisnis
Nama Orang Tua/Wali :Bitler panjaitan
Pekerjaan Orang Tua/Wali :Petani
Alamat Orang Tua/Wali :Sirisirisi,Doloksanggul
Telp/HP Orang Tua/Wali :0813-7595-0753

Sehubungan dengan belum dikeluarkannya Ijazah Asli/SKHUN SMA/MA tahun 2021,


maka dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur
sebagai Mahasiswa Univesitas Sumatera Utara (USU) Tahun 2021 apabila saya
tidak menyerahkan fotokopi Ijazah dan SKHUN yang telah dilegalisir serta
menunjukkan Ijazah dan SKHUN asli ke Bagian Penerimaan dan Acara Akademik
Biro Akademik USU sampai dengan tanggal 28 Februari 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan,24 Juli 2021


Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000

(Bitler panjaitan) (Endang panjaitan )

Anda mungkin juga menyukai