Surat Pendaftaran

Perihal : Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2021/2022

Kepada Yth,
Kepala SDN KUTABARU I
Kecamatan Pasarkemis
di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali murid dari :

Nama Calon Siswa : MIRZA NOVRIANDI MAJID

Jenis Kelamin : L
Nomor Kartu Keluarga : 3603120701080031
Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 22 NOVEMBER 2014
NIK : 3603122211140005
Agama : Islam
Alamat : JL DELIMA 4 D-2/17 PD MAKMUR
RT/RW : 007 / 007
Desa/Kelurahan : Kutabaru
Telp / Nomor HP (Wa) : - / 081318929285
Nama Ayah : ADI WIJAYA
Tahun Lahir Ayah : 1967
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Penghasilan Ayah : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
NIK Ayah : 3603120101670007
Nama Ibu : KENI SUKAENI
Tahun Lahir Ibu : 1970
Pendidikan Ibu : SMA Sederajat
Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja
Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp. 500,000
NIK Ibu : 3603124709700002

Benar bahwa Ananda MIRZA NOVRIANDI MAJID mengajukan menjadi Calon Siswa di SDN KUTABARU
I Tahun Pelajaran 2021/2022 dan Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2021 Ananda MIRZA NOVRIANDI
MAJID berusia : 6 Tahun, 7 Bulan, 9 Hari.

Sebagai bahan verifikasi dan validasi dilampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Akta Kelahiran Calon Siswa Asli + Fotocopy 1 Lembar;
2. Kartu Keluarga Calon Siswa Asli + Fotocopy 1 Lembar.

Demikian surat pendaftaran ini disampaikan, atas perhatiannya terimakasih.

Tangerang, 02 July 2021

Hormat Saya Orang Tua/Wali

ADI WIJAYA
Dikonfirmasi Pukul :
08:40:12am