PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 TANJUNG

Jl. Ir. P.H.M.Noor Pembataan – Tanjung 71571
Telp/Fax. (0526) 2021874/2024391
smkn1tanjung.sch.id e-mail :smkntanjung@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 TANJUNG
TP. 2023 / 2024

No Pendaftaran 0176

Identitas Calon Peserta Didik

1 Nama calon peserta didik : DEVI ARISKA
2 Jenis kelamin : PEREMPUAN
3 Tempat lahir : Tabalong
4 Tanggal lahir : 11/23/2007
5 NISN : 6.30912E+15
6 NIK : 6309126311070001
7 Agama : ISLAM
8 Asal sekolah : Mts al falah mahe
9 Alamat siswa dengan orang tua : Duyun baru rt 2
10 Alamat siswa kost/ keluarga :
11 Tinggi badan : 146
12 Berat badan : 31
13 Golongan darah : O
14 No HP/wa aktif : 085251862297
15 Alamat email aktif : echa202212@gmail.com

Identitas Orang Tua Calon Peserta Didik

16 Nama ayah kandung : SYAHRUL
17 NIK ayah : 6309120904740002
18 Pekerjaan ayah : Petani
19 Penghasilan perbulan : < Rp 1.000.000
20 Nama ibu kandung : IRAILAH
21 NIK ibu : 6309124507860001
22 Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
23 Penghasilan perbulan : Rp 0
24 Nama wali :
25 NIK wali :
26 Pekerjaan wali :
27 Penghasilan perbulan :

1
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 TANJUNG

Jl. Ir. P.H.M.Noor Pembataan – Tanjung 71571
Telp/Fax. (0526) 2021874/2024391
smkn1tanjung.sch.id e-mail :smkntanjung@yahoo.com

JURUSAN YANG Jursan ke-1 Jurusan ke-2

DIPILIH AKL AKL

Nilai raport semester 5

Nilai
No Mata Pelajaran
Pengetahuan

1 Bahasa Indonesia 81

2 Bahasa Inggris 77

3 Matematika 86

4 Ilmu pengetahuan alam 83

Tanggal Pendaftaran : 1/24/2022

Tanjung, 1/24/2022
Tanda Tangan Orang Tua Wali Tanda Tangan Calon Peserta Didik

SYAHRUL/IRAILAH DEVI ARISKA