PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 TANJUNG SELOR
Jl. Kol. Soetadji No. 06 Tanjung Selor, Kode POS: 77212, e-Mail: sman1.tgselor@gmail.com

FORMULIR DAFTAR ULANG CALON PESERTA DIDIK

BARU TAHUN PELAJARAN 2022/2023
DATA PRIBADI CALON SISWA NOMOR URUT : 81
1. Nama (sesuai ijazah) : KHAYLILA KHANSA VANIA RIZMA PUTRI

2. NIK : 6404054512060001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Selor /05/12/2006
4. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
5. Agama & Kepercayaan : ISLAM
6. Alamat tempat tinggal : Jl.Haji Maskur
7. Transportasi ke sekolah : naik kendaraan
8. Tinggal Dengan/Di : Orang Tua
9. Email/NO HP : 082251097314
10. Penerima KPS/ KIP/ PKH : tidak / No Kartu : Tidak ada
11. Golongan Darah :O
12. Berkebutuhan Khusus : tidak

DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA

13. Nomor Ijazah : 422/158/Adsek/SMPN 1/I /2022
14. Tanggal Ijazah : 15/06/2022
15. Lama Belajar : 3 Tahun

DATA AYAH KANDUNG

16. Nama Ayah : Afrizal TTL: solok, 16/04/1978
17. NIK : 6404051604780003
18. Pendidikan Terakhir : D4/S1
19. Pekerjaan : Konsultan No.HP : 081254256590
20. Penghasilan : Rp2.000.000 s.d. Rp3.000.000
21. Berkebutuhan Khusus : tidak
DATA IBU KANDUNG
22. Nama Ibu : Rahmawati TTL: Tanjung Selor , 22/04/1981
23. NIK : '6404056204810001
24. Pendidikan Terakhir : D4/S1
25. Pekerjaan : mengurus rumah tangga No.HP : 081254256591
26. Penghasilan : Dibawah Rp1.000.000
27. Berkebutuhan Khusus : tidak
DATA WALI
28. Nama : TTL : ,
29. NIK :
30. Pendidikan :
31. Pekerjaan :
32. Alamat :
33. Penghasilan :

34. Nomor HP :
35. Berkebutuhan Khusus :

DATA TAMBAHAN
36. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
37. Anak ke :1
38. Jumlah Saudara Kandung : tidak ada
39. Jumlah Saudara Tiri/Angkat : tidak ada
40. Anak Yatim/Piatu : Orang Tua lengkap
41. Bahasa Sehari-hari : Indonesia
42. Tinggi Badan : 162 cm
43. Lingkaran Kepala : 57 cm
44. Berat Badan : 65 kg
45. Jarak rumah ke sekolah : 1.0636 km/ Waktu tempuh : 15 menit
RIWAYAT SAKIT
No Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit (Hari) Keterangan
1
2
3
4
5

LAMPIRAN :

1. Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar (berwarna, latar belakang biru) menggunakan seragam SMP/Sederajat
2. Bukti Pendaftaran PPDB (Asli)
3. Akte Kelahiran Asli + fotocopy 1 lembar
4. Kartu Keluarga Asli (sesuai dokumen saat mendaftar) + fotocopy 1 lembar
5. KTP orang tua/wali Asli+fotocopy 1 lembar
6. Ijazah SMP/Surat Keterangan Lulus SMP lengkap dengan nilai (ASLI) + fotocopy 1 lembar
7. Surat Pernyataan Orang Tua ASLI(Surat yang diunggah saat daftar online)+ fotocopy 1 lembar
8. Kartu PKH/KIP/KPS Asli yang masih berlaku + fotocopy 1 lembar (Jalur Afirmasi)
9. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Siswa tentang Keikutsertaan Dalam Penanganan Keluarga Tidak Mampu
(Jalur Afirmasi)
10. Surat penugasan orang tua Asli + 1 foto copy serta surat domisili (Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua)
11. Piagam bukti prestasi dan surat keterangan Kepsek menerangkan prestasi Asli + 1 foto copy (Jalur Prestasi)
12. Kartu Golongan Darah Asli + fotocopy 1 lembar
13. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali dan Calon Siswa

Tanjung Selor, Juli 2022

Orang Tua Calon Siswa, Calon siswa,

( ………………………………. ) ( ………………………………. )

(0552)21129 sman1.tgselor@gmail.com sman1tanjungselor.sch.id sman1tanjungselor smansatase tanjung selor