FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 TANJUNG PALAS

KECAMATAN TANJUNG PALAS KAB. BULUNGAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA PRIBADI
1. NISN : 0072086413
2. Nama Lengkap : AN"NAFIDZ FADILLAH
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Asal Sekolah : MTS N TANJUNG SELOR
5. NIK : 6404052206070001
6. Nomor KK : 6501050601220001
7. Tempat Lahir : TANJUNG SELOR
8. Tanggal Lahir : 6/22/2007
9. No. Registrasi Akta Lahir : AL. 768.0043663
10. Agama : ISLAM
11. Kewarganegaraan : INDONESIA
12. Berkebutuhan Khusus : TIDAK
13. Alamat : JALAN CENDRAWASIH
14. RT/RW : 46/17
15. Desa : TANJUNG SELOR
16. Kelurahan : TANJUNG SELOR HILIR
17. Kecamatan : TANJUNG SELOR
18. Kode Pos : 77212
19. Tinggal Bersama : ORANG TUA
20. Alat Transportasi Ke Sekolah : SEPEDA MOTOR
21. Nomor HP Siswa : 0853 3222 4474
22. Nomor HP Ortu/Wali : 082358876766
23. Email : ekatkj5@gmail.com
DATA PENERIMAAN BANTUAN
24. Penerima KPS/PKH : TIDAK
25. No. KPS/PKH(apabila menerima) :-
26. Penerima KIP(Kartu Indo Pintar) : Tidak
27. No. KIP :-
28. Nama tertera di KIP :-
29. Terima Fisik Kartu (KIP) : Tidak
30. Penerima KKS : Tidak
31. No. KKS :-
32. Layak Menerima PIP : Ya
33. Alasan Layak PIP : TIDAK/KURANG MAMPU

DATA AYAH KANDUNG

34. Nama Ayah : KASMIRAN
35. NIK Ayah : 6404050410820001
36. Tahun Lahir : 1982
37. Pendidikan : SLTP
38. Pekerjaan : SWASTA
39. Penghasilan Bulanan : 1.000.000
 DATA IBU KANDUNG
40. Nama Ibu Kandung : EKAWATI
41. NIK Ibu : 6404056009830001
42. Tahun Lahir : 1983
43. Pendidikan : D1
44. Pekerjaan : Guru TK
45. Penghasilan Bulanan : 500.000,-
DATA WALI
46. Nama Wali :
47. NIK Wali :
48. Tahun Lahir :
49. Pendidikan :
50. Pekerjaan :
51. Penghasilan Bulanan :
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
1. Tinggi Badan : 175 cm
2. Berat Badan : 60
3. Lingkar Kepala : 52
4. Golongan Darah :A
5. Jarak tempat tinggal ke sekolah
(Sebutkan dalam kilometer) : 1.6
6. Waktu tempuh ke sekolah(menit) : 40 menit
7. Jumlah Saudara Kandung : SATU
8. Anak keberapa : DUA
DATA PRESTASI
Jenis Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

BEASISWA
Jenis Nama Beasiswa Tahun Mulai Tahun Selesai

Tanjung Palas, …..…Juli 2022

Mengetahui.
Kepala SMA Negeri 1 Tanjung Palas Orang Tua / Wali

Nurul Hidayah, S.Pd ............................................

NIP 197304052005022002