PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMAN 1 SENDAWAR
Jl. Patimura RT 29 Kec.Melak, Kutai Barat Kode Pos 75565

No. Pendaftaran : PPDB/SMANSA/2023-0042 FPD

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Peserta : AL ASHAR FAUZI

Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0082755641
NIK : 6407062710080001
Tempat Tanggal Lahir : Melak, 27 October 2008
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hj Nurdin Gg. Barokah
RT/RW : 24/
Nama Kelurahan/Desa : Melak Ulu
Kecamatan : Melak
Anak keberapa : 3
Nama Ayah : FAKHRURROZIE
Tahun lahir Ayah : 1973
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Lainnya
Nama Ibu : SRI HARTATI
Tahun lahir Ibu : 1975
Pendidikan Ibu : SMA Sederajat
Pekerjaan Ibu : Lainnya
Nama Wali :
No. Handphone : 081348232544
Jarak ke sekolah : 4251 - 4500 meter
Jalur Pendaftaran : Prestasi
Asal Sekolah : SMP NEGERI 1 MELAK
Nilai Rapor/SKL : 80.85

No Jenis Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Tingkat Juara

1 Piagam Top Scorer Trofeo Futsal 2021 Sendawar Young Futsal Nasional 1
2 Piagam Juara 1 Trofeo Futsal 2021 Sendawar Young Futsal Nasional 1
3 Piagam Juara 2 Trofeo Futsal 2020 Sendawar Young Futsal Nasional 2

Mengetahui Melak, 12 June 2023

Orang Tua/Wali Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Pendaftaran di cetak sebanyak dua rangkap.
3. Calon Peserta Didik Baru Wajib mencantumkan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
4. Ijazah/SKL Asli ditunjukkan kepada sekolah yang di daftar.
5. Pengumuman Calon Peserta Didik Baru (Jalur Prestasi, Afirmasi, Perpindahan Tugas) yang diterima tanggal 16 Juni 2023.
6. Pengumuman Calon Peserta Didik Baru Jalur Reguler/ Zonasi yang diterima tanggal 26 Juni 2023.
7. Daftar ulang bagi calon siswa yang diterima pada tanggal 27 s.d 30 Juni 2023 membawa/menyerahkan formulir pendaftaran.
8. Calon Peserta Didik Baru yang diterima tetapi tidak mendaftar ulang maka di anggap GUGUR.
9. Calon Peserta Didik Baru yang telah mendaftar tidak dapat mencabut berkas pendaftaran dengan alasan apapun.

Melak,....................
Petugas Pendaftar