PT.

KARUNIA JANNAH ABADI

Alamat : Jl. Sendawar Raya, RT 03 Sekolaq Oday, Kec. Sekolaq PLANTATIONS
Darat, Kubar – KALTIM Kode Pos 75565. Telp. 08115378333

Nomor : 02/KJA/V/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1(satu) Berkas Kepala Dinas PU-PR
Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang Kabupaten Kutai Barat
di
SENDAWAR

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Jemmy Haryanto

2. Bertindak Atas Nama : PT. Karunia Jannah Abadi
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0702230085509
4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Sendawar Raya RT.03 Sekolaq Oday Kec.
Sekolaq Darat Kabupaten Kutai Barat.
5. Alamat Korenpondensi/e-mail : karuniajannahabadi282022@gmail.com

Bermaksud mengajukan permohonan informasi tata ruang terkait dengan rencana pembangunan
perkebunan kelapa sawit yang berlokasi di Kampung Kelian Kecamatan Damai Kabupaten Kutai
Barat.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP );
3. Fotokopi Akte Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum;
4. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi; shapfile

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat di tindak lanjuti, atas perhatian dan
kebijaksanaan bapak kami sampaikan ucapan terima kasih.

Sendawar, 24 Mei
2023

Pemohon,

JEMMY HARYANTO
Direktur
 PT. KARUNIA JANNAH ABADI
Alamat : Jl. Sendawar Raya, RT 03 Sekolaq Oday, Kec. Sekolaq PLANTATIONS
Darat, Kubar – KALTIM Kode Pos 75565. Telp. 08115378333

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

Nomor :03 /KJA/VI/2023

Kepada
Yth. Kepala Kantor BPN
Kabupaten Kutai Barat
di –
Sendawar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : JEMMY HARYANTO

2. Alamat : Jl.Sendawar Raya, RT 03 Sekolaq Oday, Kec. Sekolaq Darat
3. Bertindak untuk dan atas nama : PT. Karunia Jannah Abadi

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka keperluan pembangunan
Perkebunan Kelapa Sawit dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah yang dimohon :

a. Jalan, nomor, RT/RW :-
b. Desa / Kelurahan : Kelian
c. Kecamatan : Damai
2. Luas tanah yang dimohon : 1.795 Ha
3. Status / penguasaan tanah : APL / KBNK
4. Penggunaan tanah saat ini : Areal pengunaan lain

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP );
3. Fotokopi Akte Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum;
4. Nomor Induk Berusaha; KBLI-01291;
5. Fotokopi Surat Pernyataan Usaha Mikro atau Usaha Kecil Terkait Tata Ruang;
6. Fotokopi Informasi Tata Ruang dari Dinas PU-PR;
7. Peta yang memuat koordinat polygon batas letak lokasi dan Shapefile;

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan yang
dilampirkan di atas.

Sendawar, 9 Juni 2023

Pemohon,

JEMMY HARYANTO
Direktur
 PT. KARUNIA JANNAH ABADI
Alamat : Jl. Sendawar Raya, RT 03 Sekolaq Oday, Kec. Sekolaq PLANTATIONS
Darat, Kubar – KALTIM Kode Pos 75565. Telp. 08115378333

TANDA TERIMA SURAT

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
Nomor :03 /KJA/VI/2023

Tanda Tangan dan

Nama Penerima Jabatan Tgl/Bln/Tahun Jam
Stempel