CV.

NUSA MEDIKA SENTOSA

Jalan Raya Karanganyar Blok II, Kel. Karang Anyar Kec. Kandanghaur
Kab. Indramayu, Provinsi Jawa Barat, Kode Pos : 45254
Telepon : (0234) 505528 Email : nusamedika663@gmail.com

Indramayu, 1 Juni 2022

Nomor : 004/NUSA/A/VI/2022 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Hal : Permohonan Informasi dan Penataan Ruang Kabupaten
Pemanfaatan Ruang Indramayu
di -
INDRAMAYU

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana kegiatan pembangunan/pendirian
Kinik Utama Rawat Inap, dengan ini kami mengajukan permohonan informasi
pemanfaatan ruang terhadap rencana kegiatan dimaksud dengan informasi
sebagai berikut :
Keterangan Pemohon :
Nama : Genta Nur Akbar Safari
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Blok II RT/002 RW/004
Desa Karanganyar
Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu
Kontak : 087828790674
Keterangan Lahan :
Kebutuhan luas lahan : 408,75 m2
terbangun
Luas tanah : 434 m2
Status kepemilikan/ : Hak Milik
penguasaan lahan
Nama pemilik tanah : Nurnaenah
Bukti kepemilikan : SHM No. 473
Lokasi : Jalan/ blok II
Desa/Kelurahan Karanganyar
Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu
Keterangan Kegiatan/ Usaha :
Informasi Jenis Usaha (KBLI 5 : Aktivitas Klinik Swasta
digit)
NIB (Nomor Induk Berusaha) : 2611210011484
Modal Usaha : 200 Juta
Rencana jumlah lantai : 2 lantai
bangunan
Rencana luas lantai bangunan : 408,75 m2

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon;
2. Koordinat lokasi (polygon/titik/garis);
3. Fotocopy sertifikat tanah/Surat Keterangan dari Notaris/ keterangan sewa;
4. Lembar NIB (Nomor Induk Berusaha) dari OSS (bagi yang sudah
memiliki NIB);
5. Denah Lokasi/ Rencana Teknis Bangunan/ Rencana Induk Kawasan.
6. Akta Pendirian Perusahaan (apabila berbadan hukum).

Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Genta Nur Akbar Safari