YAYASAN PENDIDIKAN DARUL DAKWAH WAL-IRSYAD

MTs. DDI PANINCONG

Jalan. Pendidikan No. 1 Desa Panincong, Kecamatan Marioriawa Kabupaten soppeng
Email : mts.ddipanincong@gmail.com Kode Pos: 90852 Hp. 081340043183

Nomor : 042/MTs.03/DP/IV/2024 Panincong, 24 April 2024

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional MTs. DDI Panincong

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Soppeng
Di - Tempat

Dergan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional

MTs. DDI Panincong dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir sebagai
berikut:

1. Asli Formulir Pengajuan Izin Operaional MTs. DDI Panincong

2. Asli Surat Pernyataan.
3. Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf
4. Asli surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa.
5. Salinan Akta Notaris Yayasan
6. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala MTs. DDI Panincong

Dra. Hj. Ijani, MM

NIP. 19651231 200501 2021
 YAYASAN PENDIDIKAN DARUL DAKWAH WAL-IRSYAD
MTs. DDI PANINCONG
Jalan. Pendidikan No. 1 Desa Panincong, Kecamatan Marioriawa Kabupaten soppeng
Email : mts.ddipanincong@gmail.com Kode Pos: 90852 Hp. 081340043183

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. Ijani, MM

Tempat / tanggallahir : Batu – Batu , 31 Desember 1965

No. KTP / SIM : 7312057112650180

Alamat : Limpomajang, RT 001 / RW 001

Kel. Limpomajang, Kecamatan Marioriawa

Kabupaten Soppeng

MENYATAKAN

2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah

benar dan sesuai dengan aslinya.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dan
dicabut ijin operasional/SKTnya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Panincong, 24 April 2024

Yang Menyatakan,

Dra. Hj. Ijani, MM

NIP. 19651231 200501 2021