Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Surat Izin Dan PTSP Kab. INHIL
fffffffffffffffffPraktik Perawat (SIKP) Di
Sarana Tembilahan

Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Suryadi. AMK. S.K.M

Alamat : Jl. Batang Tuaka. Lrg. Belantaraya No. 45
Tempat/TanggalLahir : Sungai Bidari, 19 September 1975
JenisKelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 1999
Nomor STRB : 05 01 5 1 2 21-3512388
No.KTP&Tanggal Berlaku KTP: 1404041909750002 & seumur hidup

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Perawat (SIKP) Sarana pada UPT Puskesmas Tembilahan Kota Jalan
Gunung Daek No. 06 Kecamatan Tembilahan.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :

1. Surat permohonan bermaterai 10.000
2. Fotocopy e-KTP pemohon
3. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (tiga) lembar
4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir MTKP Provinsi
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI, sesuai tempat kerja
7. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan
9. Materai 10.000 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tembilahan, 22 Februari 2023

Pemohon,

Suryadi. AMK. S.K.M