Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK/SIP 2) PERAWAT ( Baru / Perpanjangan)

Kepada YTH :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : SURYANTI
2. Alamat Rumah ( KTP ) : Kp. Waspada RT/RW 002/003 Desa Karangmekar Kec. Cimanggu Kab.
Sukabumi
3. Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 10 Desember 1992
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Perguruan Tinggi : Universitas Medika Suherman
6. Lulusan Tahun : 2021
7. Nomor STR : 130172222-4357509
8. Masa berlaku STR : 10 Desember 2027
9. No. rekomendasi : 012/DPK.PPNI.WIL VI/R/K/2022
10. Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Tamanjaya
11. NIRA : 32010524941
12. No. Telp/HP : 08568518494
13. Email : lysuryanti@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perawat dengan lokasi :
Alamat Praktek : Kp Cibanteng 005/005 Desa Cibenda Kec. Ciems Kab. Sukabumi
Hari Praktek : Senin s/d Sabtu
Jam Praktek : 16.00 s/d 19.00
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi PPNI KAB.SUKABUMI
5. Fotokopi ijasah yang legalisir asli
6. Fotokopi KTP

7. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi;
8. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas; atau Rumah Sakit
9. Fotokopi Surat Izin Kerja .
10. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah;
11. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah;
12. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
13. SIK/SIP 2 lama untuk perpanjangan
14. Map warna Merah
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Sukabumi, 8 Juli 2022

Pemohon

SURYANTI
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK/SIP 2) PERAWAT ( Baru / Perpanjangan)
Kepada YTH :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : SURYANTI
2. Alamat Rumah ( KTP ) : Kp. Waspada RT/RW 002/003 Desa Karangmekar Kec. Cimanggu
Kab. Sukabumi
3. Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 10 Desember 1992
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Perguruan Tinggi : Universitas Medika Suherman
6. Lulusan Tahun : 2021
7. Nomor STR : 130172222-4357509
8. Masa berlaku STR : 10 Desember 2027
9. No. rekomendasi : 012/DPK.PPNI.WIL VI/R/K/2022
10. Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Tamanjaya
11. NIRA : 32010524941
12. No. Telp/HP : 08568518494
13. Email : lysuryanti@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perawat dengan lokasi :
Alamat Praktek : Kp Cibanteng 005/005 Desa Cibenda Kec. Ciems Kab. Sukabumi
Hari Praktek : Senin s/d Sabtu
Jam Praktek : 16.00 s/d 19.00
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
15. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
16. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
17. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
18. Surat rekomendasi dari organisasi profesi PPNI KAB.SUKABUMI
19. Fotokopi ijasah yang legalisir asli
20. Fotokopi KTP

21. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi;
22. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas; atau Rumah Sakit
23. Fotokopi Surat Izin Kerja .
24. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah;
25. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah;
26. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
27. SIK/SIP 2 lama untuk perpanjangan
28. Map warna Merah
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Sukabumi, 8 Juli 2022

Pemohon

SURYANTI