PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN ( SIP-B )

K e p a d a :
Yth. Bapak Bupati Sumenep
Cq. Kepala PTSP Kabupaten Sumenep
di –

S U M E N E P

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DWI AMELIA RUSKIARINI, A.Md.Keb
Telp / HP : 087850016234
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 03 Maret 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2011
Nomor STR-B : 16 02 5 2 1 18-2235199

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIP-B ) untuk tempat
pelayanan dengan alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
I. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
j. Kesesuaian seluruh fotocopy data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 04 Januari 2022

Pemohon

Dwi Amelia Ruskiarini ,A.Md.Keb

 Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Cipto No. 33
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DWI AMELIA RUSKIARINI ,A.Md.Keb

Alamat : Jl. Slamet Riadi No. 53 C Pabian
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 03 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STRB : 16 02 5 2 1 18-2235199

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :

1 Puskesmas Kalianget

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a.Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli

b.Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c.Fotocopy NPWP
d.Fotocopy KTP
e.Surat pernyataan memiliki tempat praktik
f.Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
g.Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h.Rekomendasi dari organisasi profesi IBI

Demikian atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Sumenep, 04 Januari 2022

Yang memohon

DWI AMELIA RUSKIARINI ,A.Md.Keb

 MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
--------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI AMELIA RUSKIARINI ,A.Md.Keb

Jabatan : Praktik Bidan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat di :

1. Puskesmas Kalianget

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 04 Januari 2022

Yang menyatakan,

(DWI AMELIA RUSKIARINI ,A.Md.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Kertasada-Kalianget

Telp 081937342645 Email : Pkmkalianget@gmail.com

SUMENEP
Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /435.102.104/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kalianget menerangkan bahwa Bidan yang

Bernama : DWI AMELIA RUSKIARINI ,A.Md.Keb

Alamat : Jl. Slamet Riadi No. 53 C Pabian
Alamat Praktik : 1. Puskesmas Kalianget

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
28 Tahun 2017 Tanggal 13 Juli 2017, Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan Keluarga Berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktik Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 04 Januari 2022

Kepala Puskesmas Kalianget

( drg. Yenny Tri Suci, M. Kes )

NIP. 19820119 200901 2 007