SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Regina Anggraini,SKM.,M.K.M

NIP : 198604202008042002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas
Dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan dan bertanggung jawab mengawasi kegiatan
Praktik Bidan Mandiri di PMB
Nama saudara :

Nama : Siti Aisyah,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Bukit Kemuning, 16 April 1993
Alamat Tempat Kerja : PMB Levi erfiana,Amd.Keb
Desa : Kebun Dalam
Kecamatan : Abung Tinggi
Kabupaten : Lampung Utara

Untuk dapat bekerja di PMB Levi Erfiana,Amd.Keb sebagai Pendamping/ Asisten dalam
memberikan pelayanan kebidanan

Demikianlah surat keterangan rekomendasi ini sayabuat dengan benar, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ulak Rengas, 6 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas

SITI REGINA ANGGRAINI,SKM.,M.K.M

NIP. 198604202008042002
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 (berkas) kepala dinas prnanaman modal dan PTS
Prihal : permohonan surat izin Kabupaten Lampung Utaea
Praktik bidan (SIPB) di_
FASYANKES (RS,Klinik,
Puskesmas,Desa)
Kotabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Siti Aisyah,Amd.Keb
Alamat : dsn.Kibang RT 003/ RW 003, Desa Kebun Dalam
Tempat dan tanggal lahir : Bukit Kemuning, 16 April 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII kebidanan
Tahun lulus : 2013
No HP : 082251697652
Email : cacasimbolon@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di
PMB Levi erfiana,Amd.Keb.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan masing-masing rangkap 2 (dua):

1. Fotocopy ijazah pendidikan bidan (legalisir)
2. Fotocopy surat izin bidan (SIB)/STR Yang masih berlaku dan legalisir
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
4. Surat keterangan/rekomendasi dari dokter puskesmas
5. Rekomendasi dinas kesehatan
6. Fotocopy surat penugasan (bagi PNS/PTT)
7. Fotocopy surat pengangkatan/ penempatan bidan (bagi PNS/PTT)
8. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
9. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
(dua) lembar (baju putih)
10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
11. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatiannya bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.

Ulak Rengas, 6 Febeuari 2023

Pemohon

Matrai 10.000