PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR
Jalan Pangsuma, Desa Antibar
Kecamatan Mempawah Timur Kabupaten mempawah
Kode Pos 78951

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800/ /SPK/Pusk/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Hj.RITA TRIANA S.Tr.Kes

NIP : 19750517 200312 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Rawat Jalan Antibar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : GESY WIZIARIESMI,A.Md.KG

Tempat Tanggal Lahir : Mempawah,16 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Pontianak
Tahun Lulus : 09 Agustus 2008
Alamat : Jln. Gst haidir,RT 001 RW 001
Desa Antibar,Kecamatan Mempawah Timur,Kabupaten Mempawah

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Sehubung dengan lamaran kerja Pihak Kedua untuk magang di Puskesmas Rawat Jalan Antibar, Pada dasarnya
saya selaku Kepala Puskesmas Rawat Jalan Antibar yang selanjutnya yang disebut sebagai Pihak Pertama tidak
keberatan, dengan ketentuan yang tertuang dalam perjanjian ini :
1. Bahwa Pihak Kedua tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN).
2. Pihak Kedua tidak mengharapkan / menentukan gaji / upah dari Puskesmas Rawat Jalan Antibar (Pihak Pertama).
3. Pihak Kedua harus mengikuti aturan tata tertib yang berlaku di Puskesmas Rawat Jalan Antibar Kecamatan
Mempawah Timur Kabupaten Mempawah.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Antibar, April 2022

Pemohon KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR

Pihak Kedua Pihak Pertama

Gesy Wiziariesmi,A.Md.KG Hj.RITA TRIANA,S.Tr.Keb

NIP 19750517 200312 2 009

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN PP Dan KB
KABUPATEN MEMPAWAH

JAMIRIL,SKM
NIP 19650725 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR
Jalan Bardannadi desa Antibar Kec.Mempawah Timur
Kode Pos 78951

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :IRINSIANA
NIP : 19600420 198503 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Rawat Jalan Antibar

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya :

Nama : Gesy Wiziariesmi,Amd.KG

Tempat Tangga Lahir : Mempawah,16 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kesehatan Gigi
Tahun Lulus : 2008
Alamat : Jln. Bardannadi,RT 011/ RT 003
Desa Antibar Kecamatan Mempawah Timur Kabupaten Mempawah

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga magang di Puskesmas Rawat Jalan Antibar sejak tanggal
27 Oktober 2008 sampai saat ini.

Adapun Persaratan yang diampirkan adalah :

1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerja
3. Foto Copy Ijazah
4. Transkip Nilai
5. Foto Copy KTP
6. Pas Photo

Demikian pernyatan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Antibar, Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR

IRINSIANA
NIP 19600420 198503 2 005
 Mempawah, Maret 2017

Kepada
Prihal : Lamaran Kerja Yth. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Antibar
Kecamatan Mempawah Timur
di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gesy Wiziariesmi,Amd.KG

Tempat Tanggal Lahir : Mempawah,16 April 1987
Nomor NIK : 61020185604870004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kesehatan Gigi
Alamat : Jln. Bardannadi,RT 011/ RW 003,Desa Antibar
Kecamatan Mempawah Timur, Kabupaten Mempawah
No. HP : 085654416616

Dengan ini mengajukan permohonan ke Puskesmas Rawat Jalan Antibar sebagai tenaga magang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Perjanjian Kerja

2. Foto Copy Ijazah
3. Transkip Nilai
4. Foto Copy KTP
5. Pas Photo

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Gesy Wiziariesmi,Amd.KG