P.

Siantar,5 Juni 2018

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya pada hari Selasa tgl 5 Juni 2018 berhubung karena ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

 P.Siantar,28 Juni 2018

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak melakukan finger print sore
sebagaimana biasanya pada hari Jumat tgl 8,27 dan 28 Juni 2018 dan tidak finger pagi tgl 22 Juni 2018
berhubung karena ada urusan kelg.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

 P.Siantar,25 Juni 2018

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak melakukan finger print pagi
sebagaimana biasanya pada hari Senin tgl 4 dan 25 Juni 2018 berhubung karena langsung mengikuti
upacara pagi mingguan didinas kesehatan.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon M.Kes

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar, 7 April 2017

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat
 Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Penanggungjawab Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak bisa melaksanakan tugas dan
mengajukan cuti tahun 2016-2017 mulai tgl 20 april 2017 - tgl 13 Mei 2017 berhubung karena ada
urusan keluarga ke Jakarta.Sehubungan dengan itu maka saya menghunjuk

Nama : Espita Siburian

Jabatan : Tata Usaha Puskesmas Martimbang menjadi pelaksana tugas sementara

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Martimbang

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,31 Oktober 2016

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat
 Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya pada hari senin tgl 31 Oktober 2016 – 4 November 2016 berhubung karena ada urusan
keluarga ke Jakarta.Sehubungan dengan itu maka saya menghunjuk

Nama : Espita Siburian

Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Martimbang

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,28 Oktober 2016

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya pada hari Jumat tgl 28 Oktober 2016 berhubung karena ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,27 Oktober 2016

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya pada hari Kamis tgl 27 Oktober 2016 berhubung karena mengikuti MUSCAB IDI Siantar
Simalungun.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,15 Juni 2016

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Pangkat : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang kec Siantar Selatan

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya pada hari kamis dan jumat tgl 16-17 juni 2016 berhubung karena saya ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,24 Februari 2016

Kepada YTH
 Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat mengikuti apel sore
sebagaimana biasanya pada hari ini berhubung karena saya ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,19 Oktober 2015

 Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya berhubung karena saya ada urusan keluarga ke Yogyakarta mulai tgl 19-21 oktober
2015.untuk kelancaran tugas-tugas dipuskesmas saya menghunjuk saudara

Nama : Espita Siburian

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Ka-subbag Tata Usaha Puskesmas Martimbang

Sebagai Pelaksana Tugas Harian Kepala Puskesmas. .

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19770401 200312 2 005

 P.Siantar,19 Oktober 2015

Kepada YTH

Kepala Sekolah SMP Kristen Kalam Kudus

C/q Wali Kelas Klas IX A

Di P.Siantar

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini orangtua dari:

Nama : Grace Diva E. Sitorus

Kelas : IXA

Sekolah : SMP Kristen Kalam Kudus P.Siantar

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak/ibu bahwa anak saya tsb diatas tidak dapat
mengikuti pelajaran disekolah sebagaimana biasanya berhubung karena ada urusan keluarga ke
Yogjakarta ( Papanya wisuda di UGM Yogyakarta).

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak/ibu berikan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

 P.Siantar,19 Oktober 2015

Kepada YTH

Kepala Sekolah SMP Kristen Kalam Kudus

C/q Wali Kelas Klas VII A

Di P.Siantar

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini orangtua dari:

Nama : Enrico H. Sitorus

Kelas : VII A

Sekolah : SMP Kristen Kalam Kudus P.Siantar

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak/ibu bahwa anak saya tsb diatas tidak dapat
mengikuti pelajaran disekolah sebagaimana biasanya berhubung karena ada urusan keluarga ke
Yogjakarta ( Papanya wisuda di UGM Yogyakarta).

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak/ibu berikan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

 P.Siantar,19 Oktober 2015

Kepada YTH

Kepala Sekolah SD Kristen Kalam Kudus

C/q Wali Kelas Klas III Filipus

Di P.Siantar

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini orangtua dari:

Nama : Vivaldy O’ Neal Sitorus

Kelas : III Filipus

Sekolah : SD Kristen Kalam Kudus P.Siantar

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak/Ibu bahwa anak saya tsb diatas tidak dapat
mengikuti pelajaran disekolah sebagaimana biasanya berhubung karena ada urusan keluarga ke
Yogjakarta ( Papanya wisuda di UGM Yogyakarta).

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang Bapak/Ibu berikan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

 P.Siantar,19 Oktober 2015

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya berhubung karena saya ada urusan keluarga ke Yogyakarta mulai tgl 19-21 oktober
2015.untuk kelancaran tugas-tugas dipuskesmas saya menghunjuk saudara

Nama : Espita Siburian

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Ka-subbag Tata Usaha Puskesmas Martimbang

Sebagai Pelaksana Tugas Harian Kepala Puskesmas. .

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19770401 200312 2 005

 P.Siantar,22 Oktober 2015

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja sebagaimana
biasanya berhubung karena saya ada urusan keluarga ke Yogyakarta mulai tgl 22-23 oktober
2015.untuk kelancaran tugas-tugas dipuskesmas saya menghunjuk saudara

Nama : Espita Siburian

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Ka-subbag Tata Usaha Puskesmas Martimbang

Sebagai Pelaksana Tugas Harian Kepala Puskesmas. .

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,9Februari 2016

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya mengikuti apel sore tetapi tidak finger
print karena PLN mati.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,25 September 2015

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat mengikuti apel sore
sebagaimana biasanya pada hari ini berhubung karena saya ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

P.Siantar,11 Agustus 2015

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Espita Siburian

Nip : 196003051985032001

Jabatan : Kepala sub bag Tata usaha Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat mengikuti apel
sore sebagaimana biasanya pada hari ini berhubung karena saya ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya
ucapkan terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Espita Siburian

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19600305 198503 2 001

P.Siantar,8 Januari 2015

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kota P.Siantar

 Di tempat

Dengan hormat,

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Eva Marini Tampubolon

Nip : 19770401 200312 2 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Martimbang

Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya tidak dapat bekerja
sebagaimana biasanya pada hari ini berhubung karena saya ada urusan keluarga.

Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan ijin yang bapak berikan saya
ucapkan terima kasih.

Diketahui Hormat saya

Sekretaris Dinas Kesehatan

Drs Amar H Daulay Dr.Eva Marini Tampubolon

Nip 19610820 196803 1 006 Nip 19770401 200312 2 005

 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ronald Saragih
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Kepala Dinas kesehatan Kota P.Siantar
dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Dr. Eva Marini Tampubolon 19770401 200312 2 005 KepalaPuskesmas
Martimbang
Hari / Tanggal : Selasa / Maret 2015
Untuk : Perjalanan Dinas ke
Tujuan :

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA P.SIANTAR

Dr.Ronald Saragih
NIP.
 SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)
Nomor : 800/ / Jamsarkes/VII/2014

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama PangkatGol. / NIP Jabatan

1. RasminesiaSaragih, SKM Penata, IIIC / KepalaSeksiJaminanKesehatan

197310282006042009

Tujuan perjalanan : Konsultasi Teknis tentang Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Kota Pematangsiantar Tahun 2014
Hari/Tanggal : Jumat / 18 Juli 2014
Tempat : Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, Medan

Demikian surat perintah tugas ini diperbuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Pematangsiantar, Juli 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr.RONALD H.SARAGIH
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620818 199003 1 005

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

Nomor : / / Jamsarkes/X/2015
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama PangkatGol. / NIP Jabatan

1. Dr.Eva Marini Tampubolon Pembina / IV A KepalaPuskesmas Martimbang

197704012003122005

Tujuan perjalanan : Pertemuan Monitoring FKTP BPJS Prov Sumatera Utara

Hari/Tanggal : Kamis-Jumat / 22-23 oktober 2015
Tempat : Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, Medan

Demikian surat perintah tugas ini diperbuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Pematangsiantar, Oktober 2015

a/n KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEMATANGSIANTAR
SEKRETARIS

Drs.AMAR H DAULAY
NIP. 196108201986031006