Pelaihari, Mei 2013

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
di
Pelaihari

Melalui:

Kepala Puskemas Tirta Jaya

Kecamatan Bajuin
di
Tirtajaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rusdiannor
N I P / NRPTT : 19690609 199002 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Tirta Jaya
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan CUTI TAHUNAN untuk tahun 2013 terhitung mulai
tanggal 27 Juni 2013 sd 06 juli 2013 ( ditambah 2 Hari perjalanan ) .

Selama menjalankan izin cuti alamat saya: Desa Trangsan Kelurahan Gatak kotamadya
Solo, Jawa Tengah.

Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya buat, atas pertimbangan dan
persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtajaya Hormat saya,

Yunadi,SKM Rusdiannor
NIP. 19670312 198903 1 013 NIP. 19690609 199002 1 001
 Lampiran II Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara.
Nomor : 01.SE.1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Pelaihari, Mei 2013

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
di – Pelaihari

Melalui:
Kepala Puskemas Tiryajaya
Kecamatan Bajuin
di – Tirtajaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rusdiannor
N I P / NRPTT : 19690609 199002 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Tirta Jaya
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan CUTI TAHUNAN.

Untuk Tahun : 2013.
Lamanya Cuti : 7 hari ( Ditambah 2 Hari Perjalanan) .
Terhitung mulai : 27 Juni 2013.
Sampai Tanggal : 06 Juli 2013.
No Telpon / HP : -
Selama menjalankan cuti / izin alamat saya : Desa Trangsan Kelurahan Gatak kotamadya
Solo, Jawa Tengah.

Demikianlah permohonan CUTI TAHUNAN ini saya buat, atas pertimbangan dan
persetujuannya diucapkan terima
Hormat saya,

Rusdiannor
NIP. 19690609 199002 1 001

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti yang diambil dalam tahun yang TIDAK KEBERATAN
bersangkutan: Kepala Puskesmas Tirtajaya

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3. Cuti Alasan Penting
4. Cuti Sakit Yunadi, SKM.
5. Cuti Besar Nip.19670312 198903 1 013
6. Keterangan Lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TIRTA JAYA
Alamat : Jl. Pangeran Antasari Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin

SURAT KETERANGAN
No: 02 / VI / 2011 / KIA / PKM-TJ

Kepala Puskesmas Tirtajaya menerangkan bahwa:

Nama : dr. Sientia Fazari

Pekerjaan : PTT
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat / Golongan : -
Alamat : Jl. A. Yani No. 275 Rt. 5 Rw.2 Kel. Sarang Halang Kec. Pelaihari

Nama yang tersebut di atas dengan riwayat kehamilan:

Riwayat kehamilan : GI P0 A0
Berat badan : 72 kg
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Palpasi : TFU : 3 Jari atas Pusat.
Posisi : Letak sungsang
Auskultasi : (+) 140 x/mnt
Riwayat penyakit : -

Keadaan sekarang : Sehat

Pengobatan : Vit B Komplek, SF, Kalk
Cuti yang diusulkan : Cuti Bersalin / Izin Bersalin.

Mengetahui Tirta Jaya, Juni 2011

Kepala Puskesmas Tirtajaya Bidan Puskesmas Tirtajaya
Kecamatan Bajuin,

Yunadi,Amk Raudatul Mardhiah S.ST

NIP 19690312 198903 1 013 NIP. 19730921 199202 2 001