LAYANAN KLINIS

Nomor dokumen : /UKP/SOP/PKM T-J

No.Revisi :0
SOP
Tanggal terbit : 5 April 2017
Halaman : 1/2

Yunadi, SKM
Kepala
NIP 196700312
Puskesmas Tirta Jaya
198903 1 013

1.Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Tirta Jaya.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi seluruh aktifitas
pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 42/UKP/SK/PKM-TJ
4.Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
primer Edisi revisi tahun 2014.
5.Langkah-langkah / 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
Prosedur pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

1
 LAYANAN KLINIS

Nomor dokumen : /UKP/SOP/PKM T-J

No.Revisi :0
SOP
Tanggal terbit : 5 April 2017
Halaman : 1/2

Yunadi, SKM
Kepala
NIP 196700312
Puskesmas Tirta Jaya
198903 1 013

6.
7.
8.
9.
10.
11.

12. Diagram Alir /

Bagan Alir
13.Unit Terkait SOP standar profesi
Rekam medis