Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yakolina Tangalayuk,Amd.keb
Nip : 19850102 200909 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda /III a
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan agar dapat
kiranya diberikan untuk mengikuti Pendidikan pada Program Strata (S1) Kebidanan , Profesi
Bidan pada STIKES Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akademik 2019/2020,dengan tidak
menganggu tugas pokok di puskesmas.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 10 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Yakolina Tangalayuk,Amd.keb

NIP. 19761231 200701 2 039 NIP.19850102 200909 2 003

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ III /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apriani Palayukan Amd.keb
Jabatan : Perawat PHT
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
membawa orang tua berobat ke Makassar mulai tanggal 21 s/d 23 Maret 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 20 maret 2018

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Apriani palayukan, amd.kep

NIP. 19761231 200701 2 039

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Suyanti,S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat PHT
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
Pelatihan Nasional Basic Trauma Cardiac Life Support ( BTCLS ) di Makassar mulai tanggal
11 s/d 13 Maret 2019.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 10 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Budi Suyanti,S.Kep.Ns

NIP. 19761231 200701 2 039

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ III /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irna Pabarri Amd.keb
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Poskesdes Tantanan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 20 s/d 22 Maret 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 18 maret 2018

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Irna Pabarri Amd.keb

NIP. 19761231 200701 2 039 NIP.19870531 201704 2 012

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ XI /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adelina Kuba Amd.keb
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 19 s/d 22 November 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.
Mengetahui Tallunglipu, 16 November 2018t
a/n. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Adelina Kuba Amd.keb

NIP. 19810820201101 2 008 NIP.19870316201101 2 026

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 3191/PKM- T.LIPU/TU/ XII /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurnaningsi Amd.keb
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 02 s/d 05 januari 2019.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.
Mengetahui Tallunglipu, 26 Desember 2018.
Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Nurnaningsi Amd.keb

NIP. 19810820201101 2 008
`

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara
 SURAT PERMOHONAN IZIN
No : 0509 /PKM- T.LIPU/TU/ III /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulti Lamba’ S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : 19881024 201101 2 009
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Muslim Indonesia Makassar mulai tanggal
31 Maret s/d 3 April 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 30 Maret 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Yulti Lamba’ S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 19881024 201101 2 009

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Elisabet R. Zakaria,

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0509 /PKM- T.LIPU/TU/ III /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustina Datu’ S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Muslim Indonesia Makassar mulai tanggal
31 Maret s/d 3 April 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 30 Maret 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Agustina Datu’ S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0509 /PKM- T.LIPU/TU/ III /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tirza A.S. Sapulete S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Muslim Indonesia Makassar mulai tanggal
31 Maret s/d 3 April 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 30 Maret 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Tirza A.S .Sapulete S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siska Bunna S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Muslim Indonesia Makassar mulai tanggal
31 Maret s/d 3 April 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 30 Maret 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Siska Bunna S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan
 Mariana Tallo Paembonan, S.ST
NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0209 /PKM- T.LIPU/TU/ I /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Suyanti, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 29 Januari s/d 3 Februari 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 24 Januari 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Budi Suyanti Amd.Kep

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

 No : 0597/PKM- T.LIPU/TU/ IV /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herdiyanti Silambi AMK
Jabatan : Perawat
NIP : 19881125 201001 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
keperluan urusan keluarga di Makassar mulai tanggal 10 s/d 13 April 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 10 April 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Herdiyanti Silambi AMK

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP.19881125 201001 2 006

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 2483/PKM- T.LIPU/TU/ XII /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marselina Lispa, A.md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
pengurusan keluarga (pemeriksaan kesehatan) mulai tanggal 23, 27 Desember 2016 s/d 6 Januari
2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 20 Desember 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Marselina Lispa, Amd.Keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0769/PKM- T.LIPU/TU/ V /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zairin Paliling, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
pengurusan STR mulai tanggal 15 Mei s/d 17 Mei 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 13 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Zairin Paliling , Amd.keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0773/PKM- T.LIPU/TU/ V /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti chadijah syamsuddin, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
pelatihan MU mulai tanggal 15 Mei s/d 17 Mei 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 13 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Sitti chadijah s , Amd.keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan
 Mariana Tallo Paembonan, S.ST
NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0965/PKM- T.LIPU/TU/ VI /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reniyanti Mantong,SKM
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
NIP : 19840827 201108 2 001
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
membawa anak berobat ke Makassar mulai tanggal 12 Juni s/d 14 Juni 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 09 Juni 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Reniyanti Mantong,SKM

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 19840827 201108 2 001

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara
 SURAT PERMOHONAN IZIN
No : 1000/PKM- T.LIPU/TU/ VI /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Listra Pasongli,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 16 Juni s/d 17 Juni 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 15 April 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Dewi Listra Pasongli,Amd.Keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ VI /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Serli Salong,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 198605242011012013
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 10 Juni s/d 17 Juni 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 09 Juni 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Serli Salong,Amd.Keb

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 198605242011012013

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ X /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Suyanti,S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 16 Juni s/d 18 Oktober 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 14 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon
Agus Siliana,SKM Budi Suyanti,S.Kep.Ns
NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 1208 /PKM- T.LIPU/TU/ VII /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novita Sorreng,Amd Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 20 Juli s/d 22 Juli 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 17 Juli 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Novita Sorreng,Amd Keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan
 Mariana Tallo Paembonan, S.ST
NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ VIII /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siska Bunna S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat PHT
NIP :
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Tadako Palu mulai tanggal 1 Agustus s/d 7
Agustus 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 1 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Siska Bunna S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

 No : /PKM- T.LIPU/TU/ VIII /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tirza A.S.Sapulette S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat PHT
NIP :
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Tadako Palu mulai tanggal 1 Agustus s/d 7
Agustus 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 1 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Tirza A.S.Sapulette S Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008
Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 2072/PKM- T.LIPU/TU/ XI /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henderyana Arrang Pantan,S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : 19890929 201503 2 007
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 06 November s/d 08 November 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 01 November 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Henderyana Arrang p,S.Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 19890929 201503 2 007

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 2188 /PKM- T.LIPU/TU/ XI /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hesty Sonda,Amd Keb
Jabatan : Bidan
NIP : 19780602 200502 2 004
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 27 November s/d 29 November 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 16 November 2017

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon
Agus Siliana,SKM Hesty Sonda,Amd Keb
NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 19780602 200502 2 004

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0410/PKM- T.LIPU/TU/ II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marselina Lispa, A.md.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
pengurusan keluarga (pemeriksaan kesehatan) mulai tanggal 23 s/d 28 Februari 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Marselina Lispa, Amd.Keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU III /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Miskawati,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 2 maret s/d 3 maret 2018
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Miskawati,Amd.Keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ III /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Sisilia Pasoloran,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
pelatihan MU mulai tanggal 19 Maret s/d 21 Maret 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 18 Maret 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Eka Sisilia P , Amd.keb

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 1203 /PKM- T.LIPU/TU/ V /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwanti Tresya Bure,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga (acara pemakaman nenek) mulai tanggal 04 Juni s/d 9 Juni 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 31 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon
Agus Siliana,SKM Marwanti , Amd.keb
NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0717 /PKM- T.LIPU/TU/ III /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Luther Bahrun,SKM
Jabatan : Staff
NIP : 19721010 199403 1 010
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga mulai tanggal 02 April s/d 04 April 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 31 April 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Luther Bahrun,SKM

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP. 19721010 199403 1 010

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan
 Mariana Tallo Paembonan, S.ST
NIP. 19701015 199203 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0597/PKM- T.LIPU/TU/ IV /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herdiyanti Silambi AMK
Jabatan : Perawat
NIP : 19881125 201001 2 006
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
keperluan Pengurusan Berkas Titip Kerja di Kantor Pemerintahan Walikota Makassar mulai
tanggal 10 s/d 12 April 2018.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 09 April 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Herdiyanti Silambi AMK

NIP. 19818020 201101 2 008 NIP.19881125 201001 2 006

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : 0796 /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alceani Yan S.K.M
Jabatan : Epidemiologi
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
mengikuti Ujian Kompentensi Kesehatan Masyarakat Di Universitas Indonesia Timur Makassar
mulai tanggal 16 April 2018 s/d 21 April 2018
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 10 April 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Alceani Yan S.K.M

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Mariana Tallo Paembonan, S.ST

NIP. 19701015 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ X /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Suyanti,S.Kep.Ns
Jabatan : Perawat
NIP : -
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
urusan keluarga di Makassar & Ujian Kompentensi Ners Di Universitas Muslim Indonesia
Makassar mulai tanggal 15 Oktober s/d 20 Oktober 2017.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 13 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Agus Siliana,SKM Budi Suyanti,S.Kep.Ns

NIP. 19818020 201101 2 008

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Dra.Ludia Rantetoding
NIP. 19621005 199610 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Pawarrangan A.Md.Keb
Jabatan : Bidan PHT
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
Mengikuti Pelatihan MU Untuk Perpanjangan STR mulai tanggal 29 April s/d 02 Mei 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 27 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Yuli Pawarrangan, A.Md.Keb

NIP. 19761231 200701 2 039

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mita Penty A.Md.Keb
Jabatan : Bidan PHT
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
Mengikuti Pelatihan MU Untuk Perpanjangan STR mulai tanggal 29 April s/d 02 Mei 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 27 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Mita Penty, A.Md.Keb

NIP. 19761231 200701 2 039

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Donna Dominikus A.Md.Keb
Jabatan : Bidan PHT
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
Mengikuti Pelatihan MU Untuk Perpanjangan STR mulai tanggal 29 April s/d 02 Mei 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 27 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Donna Dominikus, A.Md.Keb

NIP. 19761231 200701 2 039

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. Poros Tallunglipu – Parinding, Kec. Tallunglipu Kab. Toraja Utara

SURAT PERMOHONAN IZIN

No : /PKM- T.LIPU/TU/ IV /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yakolina Tanggalayuk A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
Mengikuti Pelatihan MU Untuk Perpanjangan STR mulai tanggal 29 April s/d 02 Mei 2019
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui Tallunglipu, 27 April 2019

Plt. Kepala Puskesmas Tallunglipu Yang bermohon

Sarce Tangdan,S.ST Yakolina Tanggalayuk, A.Md.Keb

NIP. 19761231 200701 2 039 NIP.19850102 200909 2 003

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Elisabet R.Zakaria,SKM.M.Kes
NIP. 19620803 198703 2 010