PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINEWATI
Jl. Raya Barat Singaparna Desa Singasari Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya kodepos 46412 Telp. (0265) 2553274
e-mail: dtptinewati@yahoo.com

Nomor : 445.4/......../IV/PKM/2018 Singaparna, 18 April 2018

Sifat : Penting 2 Sha’ban1439 H
Lampiran : -
Perihal : Permohonan untuk Kepada :
Pejabat Pengadaan Yth. PLT Kepala Dinas Kesehatan
Barang dan Jasa di
Singaparna

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 8, Peraturan Presiden No 54 tahun 2010

tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa oleh PA, Maka dengan ini
saya kepala UPT Puskesmas Tinewati mengajukan permohonan Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa kepada Plt. Kepala Dinas Kesehatan selaku PA Dana Kapitasi JKN
2018, untuk melaksanakan belanja Pengadaan Barang dan jasa Dana Dukungan
Kapitasi JKN di UPT Puskesmas Tinewati :
Adapun Pejabat yang diusulkan adalah :

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan di

Golongan Dinas
Kesehatan
1 SUBAGIA, AMK., S.Sos., 19680426 198903 1 008 Pembina / IV A Kabid. SDK
M.MKes
2 Drs. Ayep Topik Ariep, 19660929 199402 1 001 Pembina / IV A Kepala UPT
Apt Farmasi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya kami
ucapkan terimakasih

Singaparna, 18 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Tinewati

H.ENJANG RIDWAN, S.Si.Apt.

Pembina
NIP. 196510201986031010

.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINEWATI
Jl. Raya Barat Singaparna Desa Singasari Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya kodepos 46412 Telp. (0265) 2553274
e-mail: dtptinewati@yahoo.com

Nomor : 445.4/352/V/PKM/2017 Singaparna, 10 Mei 2017

Sifat : Penting 14 Sha’ban1438 H
Lampiran : -
Perihal : Permohonan untuk Kepada :
menerapkan PPK- Yth. Bupati Tasikmalaya
BLUD di
Singaparna

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 19, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD)
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana yang tercatum dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri dimaksud yaitu :
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja
keuangan dan manfaat bagi masyarakat.
2. Pola Tata Kelola
3. Rencana Strategis Bisnis
4. Laporan Keuangan Pokok
5. Standar Pelayanan Minimum
6. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya kami
ucapkan terimakasih

.
;
Mengetahui, Singaparna, 10 Mei 2017
Sekretaris Daerah Kepala UPT Puskesmas Tinewati
Kabupaten Tasikmalaya

Drs. H. ABDUL KODIR, M.Pd dr. Hj. SAIDAH, MH.Kes

Pembina Utama Madya Pembina
NIP. 19611217 198305 1 001 NIP. 19710801 200212 2 005
.