JAM

TANGGAL
NO REGISTER SUMBER KEDATANGA KEDATANGA JAM PERIKSA NAMA PASIEN/KK UMUR/ Kasus
NO ALAMAT
RUJUKAN RUJUKAN N DI Tanggal Lahir Rujukan
N PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukahening

H. Aep Saripudin, SKM., M.Si

NIP. 19670908 198803 1 002
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
PUSKESMAS UPT SUKAHENING
BULAN MARET TAHUN 2018

RS. RUJUKAN JENIS JAMINAN

KESEDIAAN DIRUJUK RUJUKAN
JAM RUJUKAN
LEWAT
INDIKASI RUJUKAN TGL DIRUJUK PENGIRIMAN (Kode RS SIRESIK
RUJUKAN (YA/TIDAK) TIDAK
BERSEDIA MENOLAK Terlampir) IGD

10 11 12 13 14 15 16 17 18
JAMINAN PENERIMAAN DI FKTL
RESPON
YA/NAMA PENERIMAAN
JAM RUJUKAN
TANGGAL
JAMINAN KEDATANGAN JAM PERIKSA MENINGGAL

19 20 21 22 23 24

Tasikmalaya, April 2018

Pengelola Pelayanan Kesehatan Rujukan

Teti Susanti, AM.Keb

NIP. 19650706 198412 2 001
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
PUSKESMAS SUKAHENING
BULAN MARET
TAHUN 2018

NO
NO REGISTER TANGGAL UMUR/TGL ALAMAT
RUJUKAN KELUAR NAMA PASIEN /KK LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukahening

H. Aep Saripudin, SKM., M.Si

NIP. 19670908 198803 1 002
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN BALIK
PUSKESMAS SUKAHENING
BULAN MARET
TAHUN 2018

LAMA DIRAWAT
RS
DIAGNOSA AKHIR KEADAAN PASIEN AKHIR
RUJUKAN <3 HR 3-7HR

Tasikmalaya, April 2018

Pengelola Pelayanan Kesehatan Rujukan

Teti Susanti, AM.Keb

NIP. 19650706 198412 2 001
LAMA DIRAWAT
RUJUK
JAMINAN
77 HR BALIK

kmalaya, April 2018

layanan Kesehatan Rujukan

ti Susanti, AM.Keb
650706 198412 2 001