FAKTUR

Nomor : 230/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Mangunreja
Jl. Sukaraja No. 53
Kec. Mangunreja - Tasikmalaya

NPWP. 20.010.603.7-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 200 429,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 300 316,200
3 Karbogliserol tetes telinga 10 % Botol Notol 2,042 50 102,100
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 3,600 324,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 2,400 1,521,600
6 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 500 1,000,000

TOTAL HARGA 3,692,900

Dasar Pengenaan Pajak 3,357,182
PPN 10 % 335,718
Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 229/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cipatujuh
Jl. Raya Cipatujuh No. 123
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.017.8-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 2,000 4,290,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 150 158,100
3 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 400 431,200
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,000 90,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 2,000 1,268,000

TOTAL HARGA 6,237,300

Dasar Pengenaan Pajak 5,670,273
PPN 10 % 567,027
Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 228/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Puspahiang
Jl. Raya Puspahiang
Kec. Puspahiang - Tasikmalaya

NPWP. 20.010.192.1-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 600 632,400

TOTAL HARGA 632,400

Dasar Pengenaan Pajak 574,909
PPN 10 % 57,491
Terbilang : Enam Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 227/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Rajapolah
Jl. Raja Rajapolah No. 1 Kec. Rajapolah
TASIKMALAYA

NPWP. 20.011.585.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,000 90,000
2 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 1,200 57,600
3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 576 1,152,000

TOTAL HARGA 1,299,600

Dasar Pengenaan Pajak 1,181,455
PPN 10 % 118,145
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 226/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sukaresik
Jl. Raya Ciwai - Panumbangan Kec. Sukaresik
TASIKMALAYA

NPWP. 20.025.390.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 4,500 2,853,000

TOTAL HARGA 2,853,000

Dasar Pengenaan Pajak 2,593,636
PPN 10 % 259,364
Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 225/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Singaparna
Jl. Pancawarna No. 7 Kec. Singaparna
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.554.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 30 31,620

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 1,200 2,574,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 500 45,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,000 634,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 400 800,000

TOTAL HARGA 4,084,620

Dasar Pengenaan Pajak 3,713,291
PPN 10 % 371,329
Terbilang : Empat Juta Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 224/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Bojonggambir
Jl. Pasirkuning - Ciwai
TASIKMALAYA

NPWP. 20.015.839.2-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 300 323,400

TOTAL HARGA 323,400

Dasar Pengenaan Pajak 294,000
PPN 10 % 29,400
Terbilang : Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 223/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sukaraja
Jl. Raya Cibalanarik K. 1
Kec. Sukaraja - Tasikmalaya

NPWP. 20.016.786.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 3,000 3,162,000

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 1,000 1,078,000
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 7,000 630,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 5,000 3,170,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 700 1,400,000
6 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 200 9,600

TOTAL HARGA 9,449,600

Dasar Pengenaan Pajak 8,590,545
PPN 10 % 859,055
Terbilang : Sembilan Juta Empat Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 222/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Karangjaya
Jl. Sinarjaya Kel. Sinarjaya
Kec. Cineam - Tasikmalaya

NPWP. 20.011.343.9-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 50 107,250
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 100 63,400

TOTAL HARGA 170,650

Dasar Pengenaan Pajak 155,136
PPN 10 % 15,514
Terbilang : Seratus Tujuh Puluh Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 221/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Pancetengah
Jl. Raya Pancatengah Kec. Pancatengah
TASIKMALAYA

NPWP. 30.052.111.9-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 480 505,920

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 200 215,600
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 3,500 315,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 4,000 2,536,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 600 1,200,000

TOTAL HARGA 4,772,520

Dasar Pengenaan Pajak 4,338,655
PPN 10 % 433,865
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 220/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sariwangi
Jl. Sariwangi No. 35 Kec. Sariwangi
TASIKMALAYA

NPWP. 20.011.920.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 60 63,240

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 1,000 2,145,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 500 317,000
4 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 144 288,000
5 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 200 9,600

TOTAL HARGA 2,822,840

Dasar Pengenaan Pajak 2,566,218
PPN 10 % 256,622
Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 219/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cibalong
Jl. Raya Karangnunggal
Kec. Cibalong - Tasikmalaya

NPWP. 20.021.919.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 60 63,240

2 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 500 317,000
3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 300 600,000
4 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 500 24,000

TOTAL HARGA 1,004,240

Dasar Pengenaan Pajak 912,945
PPN 10 % 91,295
Terbilang : Satu Juta Empat Ribu Dua Ratus Empat Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 218/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Bojongasih
Jl. Raya Bojongasih Kec. Bojongasih
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.948.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 390 411,060

Kotrimoksazol Suspensi kom :
2
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 Botol 60 ml Botol 2,145 500 1,072,500
mg / 5 ml
3 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 2,400 1,521,600
4 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 1,000 2,000,000

TOTAL HARGA 5,005,160

Dasar Pengenaan Pajak 4,550,145
PPN 10 % 455,015
Terbilang : Lima Juta Lima Ribu Seratus Enam Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 217/PBF/F/X/2015
,
PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :
NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Bantarkalong
Jl. Raya Pamijahan Simpang Bantarkalong
TASIKMALAYA

NPWP. 20.010.789.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 450 474,300

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 700 754,600
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 900 81,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,200 760,800
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 300 600,000

TOTAL HARGA 2,670,700

Dasar Pengenaan Pajak 2,427,909
PPN 10 % 242,791
Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Tujuh Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 216 /PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Jatiwaras
Jl. Cikatomas Kec. Jatiwaras
TASIKMALAYA

NPWP. 20.021.821.2-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 990 1,043,460

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 1,500 1,617,000
3 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 1,000 2,145,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 3,500 315,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,700 1,077,800
6 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 350 700,000

TOTAL HARGA 6,898,260

Dasar Pengenaan Pajak 6,271,145
PPN 10 % 627,115
Terbilang : Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Enam Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 215/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Tanjungjaya
Jl. Sukaraja - Mangunreja No. 007
Kec. Tanjungjaya
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.210.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 600 632,400

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 100 107,800
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 5,000 450,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 600 380,400
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 1,000 2,000,000

TOTAL HARGA 3,570,600

Dasar Pengenaan Pajak 3,246,000
PPN 10 % 324,600
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 214/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Taraju
Jl. Raya Taraju No. 19
Kec. Taraju - Tasikmalaya

NPWP. 30.048.887.1-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 600 632,400

Kotrimoksazol Suspensi kom :
2
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 Botol 60 ml Botol 2,145 3,600 7,722,000
mg / 5 ml
Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500
3 Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 600 646,800
mcg
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 2,400 216,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 2,400 1,521,600
6 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 360 720,000

TOTAL HARGA 11,458,800

Dasar Pengenaan Pajak 10,417,091
PPN 10 % 1,041,709
Terbilang : Sebelas Juta Empat Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 213/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sodonghilir
Jl. Raya Timur No. 18 Kec. Sodonghilir
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.470.4-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Karbogliserin tetes telinga 10 % Kotak @ 24 btl Botol 2,042 900 1,837,800

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 2,000 4,290,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 2,000 2,156,000
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 4,300 387,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 2,100 1,331,400
6 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 700 1,400,000

TOTAL HARGA 11,402,200

Dasar Pengenaan Pajak 10,365,636
PPN 10 % 1,036,564
Terbilang : Sebelas Juta Empat Ratus Dua Ribu Dua Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 212/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Salopa
Jl. Raya Salopa No. 28 Kec. Mandalahayu
TASIKMALAYA

NPWP. 20.011.979.0-425.000

HARGA
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas
SPESIFIKASI
( Rp. )

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 180

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 400
3 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 2,400
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 400

TOTAL HARGA
Dasar Pengenaan Pajak
PPN 10 %
Terbilang : Tujuh Juta Dua Ratus Dua Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 212/PBF/F/X/2015

Jl. Raya Salopa No. 28 Kec. Mandalahayu

NPWP. 20.011.979.0-425.000

TOTAL
HARGA+PPN
(RP)

189,720
431,200

5,148,000

634,000
800,000

7,202,920
6,548,109
654,811

Bandung, 22 Oktober 2015

PT. MARIN LIZA FARMASI
 FAKTUR
Nomor : 211/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Salawu
Jl. Raya Pamijahan No. 40 Kec. Salawu
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.213.3-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 240 252,960

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 1,000 2,145,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 4,000 360,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,000 634,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 200 400,000

TOTAL HARGA 3,791,960

Dasar Pengenaan Pajak 3,447,236
PPN 10 % 344,724
Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 210/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sukaratu
Jl. Raya Kudang No. 58 Kec. Sukaratu
TASIKMALAYA

NPWP. 20.022.022.6-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 300 643,500
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,000 90,000
3 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 200 126,800

TOTAL HARGA 860,300

Dasar Pengenaan Pajak 782,091
PPN 10 % 78,209
Terbilang : Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Tiga Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 209/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Parungponteng
Jl. Raya Parungponteng Kec. Parungponteng
TASIKMALAYA

NPWP. 20.00.931.2-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 3,000 3,234,000
2 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 500 317,000

TOTAL HARGA 3,551,000

Dasar Pengenaan Pajak 3,228,182
PPN 10 % 322,818
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 208/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Kadipaten
Jl. Raya Perjuangan Pamoyanan
Kadipaten - Tasikmalaya

NPWP. 20.014.888.0-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 2,000 4,290,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 150 158,100
3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 400 800,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 800 507,200

TOTAL HARGA 5,755,300

Dasar Pengenaan Pajak 5,232,091
PPN 10 % 523,209
Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 207/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cineam
Jl. Yogaswara No. 12
Cineam - Tasikmalaya

NPWP. 20.010.543.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

Botol 60 ml Botol 2,145 1,500 3,217,500
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
2 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 300 27,000
3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 288 576,000

TOTAL HARGA 3,820,500

Dasar Pengenaan Pajak 3,473,182
PPN 10 % 347,318
Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 206 /PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Leuwisari
Jl. Arjasari No. 25 Kec. Leuwisari
TASIKMALAYA

NPWP. 20.021.818.8-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 30 31,620

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 500 1,072,500
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,000 634,000
4 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 600 1,200,000

TOTAL HARGA 2,938,120

Dasar Pengenaan Pajak 2,671,018
PPN 10 % 267,102
Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Seratus dua Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 205/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Gunung Tanjung
Jl. Raya Gunung Tanjung No. 17
TASIKMALAYA

NPWP. 20.021.825.3-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

Kotrimoksazol Suspensi kom :

1
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 Botol 60 ml Botol 2,145 300 643,500
mg / 5 ml
Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500
2 Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 200 215,600
mcg
3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 241 482,000

TOTAL HARGA 1,341,100

Dasar Pengenaan Pajak 1,219,182
PPN 10 % 121,918
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Satu Ribu Seratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 204/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cisaruni
Jl. Batu Beulah No. 90 Kec. Padakembang
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.812.7-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 480 505,920

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 200 215,600
3 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 1,000 48,000
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 3,000 270,000
5 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 200 126,800
6 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 300 600,000

TOTAL HARGA 1,766,320

Dasar Pengenaan Pajak 1,605,745
PPN 10 % 160,575
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 203/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cisayong
Jl. Raya Cisaying No. 124
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.552.9-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 240 252,960

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 300 323,400
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,500 135,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 500 317,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 450 900,000

TOTAL HARGA 1,928,360

Dasar Pengenaan Pajak 1,753,055
PPN 10 % 175,305
Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 202/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Karangnunggal
Jl. Raya Karangnunggal No. 12
Kec. Karangnunggal
TASIKMALAYA
NPWP. 20.009.170.0-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 30 31,620

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 400 431,200
3 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 600 1,287,000
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,200 760,800
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 288 576,000

TOTAL HARGA 3,086,620

Dasar Pengenaan Pajak 2,806,018
PPN 10 % 280,602
Terbilang : Tiga Juta Delapan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 201/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Manonjaya
Jl. Tangsi No. 6 Manonjaya
TASIKMALAYA

NPWP. 30.052.307.3-425.000

HARGA
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas
SPESIFIKASI
( Rp. )

1 Karbogliserin tetes telinga 10 % Kotak @ 24 btl Botol 2,042 150

2 Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol
Botol 60 ml Botol 2,145 400
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 500
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 480

TOTAL HARGA
Dasar Pengenaan Pajak
PPN 10 %
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 201/PBF/F/X/2015

NPWP. 30.052.307.3-425.000

TOTAL
HARGA+PPN
(RP)

306,300

858,000

90,000
317,000
960,000

2,531,300
2,301,182
230,118

Bandung, 22 Oktober 2015

PT. MARIN LIZA FARMASI
 FAKTUR
Nomor : 200/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Culamega
Jl. Cintabodas RT.001/RW.011
Cikuya - Culaamega
TASIKMALAYA

NPWP. 20.010.558.3-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 1,500 1,581,000

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 600 646,800
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 5,000 450,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,000 634,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 350 700,000

TOTAL HARGA 4,011,800

Dasar Pengenaan Pajak 3,647,091
PPN 10 % 364,709
Terbilang : Empat Juta Sebelas Ribu Delapan Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 199 /PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sukarame
Jl. Cantilan Kec. Sukarame
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.513.1-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 90 94,860

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 300 323,400
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 2,700 243,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 900 570,600
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 800 1,600,000

TOTAL HARGA 2,831,860

Dasar Pengenaan Pajak 2,574,418
PPN 10 % 257,442
Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 198/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Tineweni
Jl. Raya Barat Singaparna
Kec. Singaparna - Tasikmalaya

NPWP. 20.010.584.9-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

1 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Botol 60 ml Botol 2,145 100 214,500

2 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 200 126,800
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,000 90,000

TOTAL HARGA 431,300

Dasar Pengenaan Pajak 392,091
PPN 10 % 39,209
Terbilang : Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu tiga Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 191/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Ciawi
Jl. Puskesmas No. 15 Rt.02/08
CIAWI - TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.231.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 500 539,000
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 1,200 1,264,800
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 4,000 360,000
4 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 100 4,800
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 432 864,000

TOTAL HARGA 3,032,600

Dasar Pengenaan Pajak 2,756,909
PPN 10 % 275,691
Terbilang : Tiga Juta Tiga Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 192/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cigalontong
Jl. Perkantoran No. 38 Cigalontong
TASIKMALAYA

NPWP. 20.010.595.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol 200

1 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Botol 60 ml Botol 2,145 576 1,235,520

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 1,200 1,293,600
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 4,800 432,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 6,000 3,804,000
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 576 1,152,000

TOTAL HARGA 7,917,120

Dasar Pengenaan Pajak 7,197,382
PPN 10 % 719,738
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Seratus Dua Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI
 FAKTUR
Nomor : 193/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cikalong
Jl. Raya Cikalong RT. 003/001 Kel. Cikalong
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.108.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 1,440 1,517,760

3 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 5,000 3,170,000

TOTAL HARGA 4,687,760

Dasar Pengenaan Pajak 4,261,600
PPN 10 % 426,160
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 194/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Cikatomas
Jl. Rumah Sakit No. 17 Kec. Cikatomas
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.295.5-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 480 505,920

Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500
2 Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 1,200 1,293,600
mcg
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 2,000 180,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 300 190,200
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 250 500,000

TOTAL HARGA 2,669,720

Dasar Pengenaan Pajak 2,427,018
PPN 10 % 242,702
Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 195/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Pagerageung
Jl. Tanjaknangsi No. 12 Kec. Pagerageung
TASIKMALAYA

NPWP. 20.009.800.2-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

Kotrimoksazol Suspensi kom : Sulfametoksazol

1 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Botol 60 ml Botol 2,145 1,500 3,217,500

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 990 1,043,460

3 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 800 1,600,000
4 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 4,000 360,000

TOTAL HARGA 6,220,960

Dasar Pengenaan Pajak 5,655,418
PPN 10 % 565,542
Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Dua Puluh Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 22 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 196/PBF/F/X/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Sukahening
Jl. Raya Sukahening No. 105
Kec. Sukahening
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.268.7-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Karbogliserin tetes telinga 10 % Kotak @ 24 btl Botol 2,042 300 612,600

2 Sianokobalamin ( Vitamin B 12 ) injeksi 500 mcg Kotak @ 100 amp Ampul 1,078 200 215,600
3 Asam Folat Tablet Botl @ 100 tab Tablet 48 2,000 96,000
4 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 300 600,000

TOTAL HARGA 1,524,200

Dasar Pengenaan Pajak 1,385,636
PPN 10 % 138,564
 HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN
SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat ribu Dua Ratus Rupiah.

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 23 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing
 FAKTUR
Nomor : 197/PBF/F/IX/2015

PT.MARIN LIZA FARMASI Kepada Yth :

NPWP 01.104.591.1-441.000 Puskesmas Jamanis
Jl. Raya Jamanis No. 33
TASIKMALAYA

NPWP. 20.012.747.0-425.000

HARGA TOTAL
NAMA BARANG DAN
NO KEMASAN SATUAN SATUAN Kuantitas HARGA+PPN
SPESIFIKASI
( Rp. ) (RP)

1 Aminofilin injeksi 24 mg/ ml Kotak @ 30 amp Ampul 3,822 30 114,660

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg Kotak @ 30 amp Ampul 1,054 480 505,920
3 Aminofillin tablet scored 200 mg Botl @ 100 tab Tablet 90 1,100 99,000
4 Fitomenadion ( Vit K ) tab salut gula 10 mg Botl @ 100 tab Tablet 634 1,200 760,800
5 Salep 2 - 4, Kombinasi Pot @ 30 gram Pot 2,000 210 420,000

TOTAL HARGA 1,900,380

Dasar Pengenaan Pajak 1,727,618
PPN 10 % 172,762
Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Rupiah

Catatan Harga : " Harga Sudah Termasuk PPN 10 %

Bandung, 23 Oktober 2015
Penerima PT. MARIN LIZA FARMASI

( .................................................. ) Pamuji
Marketing