PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jln. Raya Megaluh No. 24 Kec. Megaluh Kab.Jombang Telp. (0321) 888513
JOMBANG
SURAT PESANAN (SP)
Nomor:027.4/1558/415.17.13 /2022
Paket Pekerjaan: Pengadaan Bahan Obat-obatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PRESCILIA DEBORA
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Puskesmas Megaluh
Alamat : Jl.Raya Megaluh No. 24 , Jombang

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan;

Nama : PT IMAR KARYA TAMA
Alamat : Pasar Induk Puspa Agro Ruko No 8 Jalan Raya Sawunggaling 177-183
Jemundo, Taman, Sidoarjo

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Barang :
1. Rincian Barang:
N HARGA
JENIS BARANG VOLUME JUMLAH
O SATUAN (Rp)
1 Lidocain Injeksi 200 amp 2.497,50 499.500,00

2 Amlodipin 6 mg 1.000 Tblt 555,00 555.000,00

3 Ampicillin Injeksi 100 amp 11.999,10 1.199.910,00
4 Attapulgit 3.000 tblt 499,50 1.498.500,00
5 Ambroxol 10.000 tblt 233,10 2.331.000,00
6 Betametason Salep Kulit 100 tube 4.995,00 499.500,00
7 B Kompleks 5.000 tblt 277,50 1.387.500,00
8 Dexamethason 0.5 mg 10.000 tblt 199,80 1.998.000,00
9 Dimenhidrinat 1.000 tblt 244,20 244.200,00
10 Etanol 70 % 10 liter 49.950,00 499.500,00
11 Fenitoin Sodium 1.000 899,10 899.100,00
kapsul
12 Fitomenadion Inj 50 amp 1.998,00 99.900,00
13 Glibenklamid 1.000 tblt 249,75 249.750,00
14 Ibu Profen 5.000 tblt 399,60 1.998.000,00
15 Kalsium Laktat 6.000 tblt 344,10 2.064.600,00
16 Captopril 25 mg 2.500 tblt 277,50 693.750,00
17 Clorfeniramin /CTM 10.000 tblt 166,50 1.665.000,00
18 Metronidazole 1.000 tblt 399,60 399.600,00
19 Natrium Diklofenak 50 mg 1.000 tblt 249,75 249.750,00
20 Nifedipin tablet 10 mg 3.000 tblt 299,70 899.100,00
21 Paracetamol 500 mg 15.000 tblt 333,00 4.995.000,00
22 Thiamin 10.000 tblt 249,75 2.497.500,00
23 Thiamphenicol 6.000 tblt 1.531,80 9.190.800,00
24 Metamizol inj 150 amp 7.548,00 1.132.200,00
25 Oksitosin Injeksi 50 amp 3.996,00 199.800,00
26 Omeprazole 2.700 kpsl 555,00 1.498.500,00
27 Ranitidin Inj 10 box 49.950,00 499.500,00
28 Salbutamol 2.000 tblt 249.75 499.500,00
 29 Ethyl Chloride Spray 10 Btl 174.714 1.747.140,00
JUMLAH Rp. 42.191.100

2. Tanggal barang diterima : 14 November 2022 – 21 November 2022

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
4. Waktu penyelesaian: selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 21 November 2022
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Megaluh,Jl.Raya Megaluh No.24
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Jombang, 2 November 2022

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama Puskesmas Megaluh
PT IMAR KARYA TAMA Pejabat Pengadaan

WIENDAH HAMIDAH, S.Si,Apt

Direktur PRESCILIA DEBORA.
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa