KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Tayu II
Jalan Tayu - Jepara Km.2,75 Desa Tayu Kulon Kode Pos 59155
Telp : (0295) 4591029, e-mail : pusktayu2@gmail.com

KEPADA
No : 442/ 2308 /2023 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Hal : Permintaan Obat Bulan Oktober 2023 Cq
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Ketua Tim Kefarmasian dan Alat Kesehatan
di
Pati

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan kebutuhan obat sebagai penunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Tayu II bulan Oktober 2023
mohon kiranya dapat di penuhi permintaan seperti tersebut dibawah ini :

SALDO SALDO PERMINTAAN

AWAL PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAIAN AKHIR KETERSE DENGAN PERMINTA
NO NAMA OBAT SAT GUDANG AN N GUDANG GUDANG DIAAN RUMUS AN DISETUJUI KET
PUSKESMAS
PUSK PUSK KONSUMSI

0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Acyclovir 400 mg tab 1,400 1,400 800 600 1 200 400

2 Allupurinol 100 mg tab 400 400 400 - 400 300
3 Amlodipin 5 mg tablet 5,200 4,000 9,200 2,800 6,400 2 -3,600 5,000
4 Amoxicillin 500 mg tab 7,700 10,000 17,700 6,100 11,600 2 -5,500 5,000
5 Amoxicillin syr 125 mg botol 123 123 35 88 3 -53 100
6 Antasida DOEN tab tab 5,700 10,000 15,700 6,500 9,200 1 -2,700 5,000
7 Asam Ascorbat 50 mg tab 5,100 8,000 13,100 3,800 9,300 2 -5,500 3,000
8 Asam Mefenamat 500 mg tab 5,100 5,000 10,100 3,300 6,800 2 -3,500 2,000
9 Betametason cream 0,1% tube 92 50 142 31 111 4 -80 48
10 Captopril 25 mg tab 4,900 3,000 7,900 3,200 4,700 1 -1,500 3,000
11 Chloramphenikol tetes telinga botol 35 20 55 13 42 3 -29 20
12 Chlorpheniramin HCl (CTM) 4 mtab 6,700 3,000 9,700 3,900 5,800 1 -1,900 3,000
13 Dexametason 0,5 mg tab 7,200 2,000 9,200 4,000 5,200 1 -1,200 3,000
14 Dimenhidrinat tab 1,000 500 1,500 500 1,000 2 -500 500
15 Domperidon tablet 2,300 500 2,800 700 2,100 3 -1,400 500
16 Fitomenadion 10 mg tab - - - 0 1,000
17 Gentamicyn SO4 TM 0,3% botol 98 24 122 53 69 1 -16 48
18 Glibenclamid 5 mg tab 2,600 2,600 - 2,600 - -2,600 2,000
19 Ibuproven 400 mg tab 4,900 3,000 7,900 3,800 4,100 1 -300 3,000
20 Ketokonazole 200 mg tab 1,600 1,600 700 900 1 -200 500
21 Metformin 500 mg tab 7,000 7,000 2,000 5,000 3 -3,000 2,000
22 Mikonazole salep tube 68 68 35 33 1 2 72
23 Natrium Diklofenak 50 mg tab 4,900 2,000 6,900 3,100 3,800 1 -700 2,000
24 Vit B Complek tab 6,700 5,000 11,700 4,700 7,000 1 -2,300 2,000
25 Paracetamol 500 mg tab 11,400 13,800 25,200 7,800 17,400 2 -9,600 6,900
26 Piridoxin 10 mg tab 6,000 2,000 8,000 3,400 4,600 1 -1,200 2,000
27 Ringer Laktat infus botol 80 80 40 40 1 0 60
28 Salbutamol 2 mg tab 100 100 100 - - 100 3,000
29 Salep 2-4 tube 19 72 91 18 73 4 -55 24
30 Salicil Talk 2% kotak 95 30 125 25 100 4 -75 20
31 Thiamin 50 mg tab 4,500 5,000 9,500 3,800 5,700 2 -1,900 3,000
32 Chloramphenicol Salep Kulit tube 72 72 22 50 2 -28 24
33 Etylchlorida Spray botol 6 6 2 4 2 -2 3
34 Lidocain Comp 2% ampul 30 30 - 30 - -30 30
35 Handscoon steril no 7 psng 250 250 100 150 2 -50 100
36 Asetosal 80 mg tablet 200 200 200 - - 200 200
37 Metronidazole 500 mg tablet 1,400 1,400 1,000 400 0 600 1,000
38 Piroxicam 20 mg kapsul 2,000 2,000 4,000 1,200 2,800 2 -1,600 2,000
39 Loratadin 10 mg tab - 2,000 - - 2000 2000

Pati, 02 Oktober 2023

Yang membuat permintaan Mengetahui
Petugas Pengelola Obat Dokter Koordinator BP Kepala Puskesmas Tayu II
Puskesmas Tayu II

apt. Dyah Ayu Resti Lailya Anggraini, S.Farm. dr. Siti Afrohah Imbang Tri H, SKM MM
NIP. 199510162020122028 NIP. 197408142006042019 NIP. 196907011994032006
 KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Tayu II
Jalan Tayu - Jepara Km.2,75 Desa Tayu Kulon Kode Pos 59155
Telp : (0295) 4591029, e-mail : pusktayu2@gmail.com

KEPADA
No : 442/ 2308 /2023 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Hal : Permintaan Obat Bulan Oktober 2023 Cq
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Ketua Tim Kefarmasian dan Alat Kesehatan
di
Pati

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan kebutuhan obat sebagai penunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Tayu II bulan Oktober 2023 mohon kiranya
dapat di penuhi permintaan seperti tersebut dibawah ini :

SALDO SALDO PERMINTAAN

AWAL PENERI PERSEDIAA PEMAKAIAN AKHIR KETERSE DENGAN PERMINTA
NO NAMA OBAT SAT GUDANG DISETUJUI KET
GUDANG MAAN N GUDANG DIAAN RUMUS AN
PUSK PUSKESMAS PUSK KONSUMSI

0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

34 Dulkolak suppo 5 mg (Anak) biji - - - 0

34 Griseofulvin 125 mg tablet 800 800 - 800 - -800
34 Metronidazole 500 mg tablet 1,500 1,500 100 1,400 14 -1,300

Pati, 06 September 2023

Yang membuat permintaan Mengetahui
Petugas Pengelola Obat Dokter Koordinator BP Kepala Puskesmas Tayu II
Puskesmas Tayu II

Apt. Dyah Ayu Resti Lailya Anggraini, S.Farm. dr. Siti Afrohah Imbang Tri H, SKM MM
NIP. 199510162020122028 NIP. 197408142006042019 NIP. 196907011994032006