KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAYU II
Jalan Tayu - Jepara Km.2,75 Desa Tayu Kulon Kode Pos 59155
Telp : (0295) 4591029, e-mail : pusktayu2@gmail.com

No : 442 / / 2023 KEPADA

Hal : Permintaan Obat-Obat Tertentu September 2023 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
lewat : Kasi Kefarmasian dan Alkes
di
Pati

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan kebutuhan obat-obat tertentu sebagai penunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Tayu II bulan
September 2023 mohon kiranya dapat di penuhi permintaan obat seperti tersebut dibawah ini :

KETERSEDI
PEMAKAIAN SISA BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN
BULAN LALU INI
AAN kolom PERMINTAAN DISETUJUI KET
e/d

a b c d e f g h i
1 Chlorpromazine HCl 100 mg tab 0 0 0 500
2 Trihexyphenidyl tab 2 mg tab 0 0 0 500
3 haloperidol tab 5 mg tab 0 0 0 500

Pati, 04 September 2023

Yang Membuat Permintaan Mengetahui

Petugas Program Jiwa Dokter Puskesmas Tayu II Kepala Puskesmas Tayu II
Puskesmas Tayu II

Mashur Alam A. dr. Siti Afrohah Imbang Tri H, SKM MM

NIP.199101152022031008 NIP. 197408142006042019 NIP. 196907011994032006